Problema de salud AUGE N° 64
Prevención de la Progresión de la Enfermedad Renal Crónica
Juicio del Panel y Evidencia
En persona adultas con enfermedad renal crónica (etapa 1-4) e hipertensión, el Ministerio de Salud sugiere utilizar fármacos combinados de vida media larga en dosis fijas por sobre tratamientos con dos o más fármacos independientes o el uso de drogas de vida media corta
Comentarios del Panel de Expertos:
►El uso de fármacos combinados de vida media larga disminuye la carga del tratamiento, lo que puede favorecer la adherencia y tolerancia a los fármacos.
►En la actualidad, el costo de los tratamientos combinados y la falta de financiamiento puede ser una barrera para la implementación de la recomendación.
El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Triviales | Pequeños | Moderados | Grandes | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar farmacos combinados de vida media larga en dosis fijas» en comparación a «usar tratamientos con dos o más fármacos independientes o uso de drogas de vida media corta» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Evidencia de investigación
|
Fármacos combinados de larga duración (dosis fijas) comparado con tratamiento habitual para personas adultas con enfermedad renal crónica etapa 1-4 e hipertensos. |
||||||
|
Pacientes |
Personas adultas con enfermedad renal crónica (etapa 1 – 4) e hipertensos. |
|||||
|
Intervención |
Fármacos combinados de larga duración (dosis fijas). |
|||||
|
Comparación |
Tratamiento habitual. |
|||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||
|
SIN Combinados dosis fijas |
CON Combinados dosis fijas |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Mortalidad |
El desenlace mortalidad no fue medido o reportado. |
— |
— |
|||
|
Eventos cardiovasculares |
El desenlace eventos cardiovasculares no fue medido o reportado. |
— |
— |
|||
|
Control de presión arterial |
RR 1,11 (0,92 a 1,33) — 3 ensayos / 103 pacientes [11, 12, 14] |
731 por 1000 |
811 por 1000 |
Diferencia: 80 más (58 menos a 241 más) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
El uso de dosis combinadas fijas podría mejorar el control de la presión arterial. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Adherencia |
Tres ensayos reportaron adherencia, sin embargo no pudieron ser metanalizados. Dos ensayos [7, 10] reportaron que no hubo diferencias entre los grupos y uno [13] que hubo un aumento de la adherencia. |
⊕⊕◯◯1,4 Baja |
El uso de dosis combinadas fijas podría tener poco o nulo impacto en la adherencia, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|||
|
Efectos adversos |
RR 1,13 (0,85 a 1,50) — 4 ensayos / 249 pacientes [10-13] |
408 por 1000 |
461 por 1000 |
Diferencia: 53 más (61 menos a 204 más) |
⊕⊕◯◯1,3 Baja |
El uso de dosis combinadas fijas podría aumentar el riesgo de efectos adversos, pero la certeza de la evidencia es baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN combinados dosis fijas está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON combinados dosis fijas (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en la mayoría de los ensayos no estaba clara la generación de secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta. Además, algunos ensayos no estaba claro si eran ciegos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que corresponde a un desenlace sustituto.
3 Se disminuyó un nivel de certeza por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que hay discrepancia entre las conclusiones de los ensayos.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
2. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension. 2010;55(2):399-407.
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4. Mallat SG, Tanios BY, Itani HS, Lotfi T, Akl EA. Free versus Fixed Combination Antihypertensive Therapy for Essential Arterial Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. PloS one. 2016;11(8):e0161285.
5. Sherrill B, Halpern M, Khan S, Zhang J, Panjabi S. Single-pill vs free-equivalent combination therapies for hypertension: a meta-analysis of health care costs and adherence. Journal of clinical hypertension (Greenwich, Conn.). 2011;13(12):898-909.
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7. Asplund J, Danielson M, Ohman P. Patients compliance in hypertension–the importance of number of tablets. British journal of clinical pharmacology. 1984;17(5):547-52.
8. Jäättelä A. The fixed combination of propranolol and bendrofluazide in the treatment of hypertension. Annals of clinical research. 1979;11(2):80-2.
9. Mancia G, Omboni S. Candesartan plus hydrochlorothiazide fixed combination vs previous monotherapy plus diuretic in poorly controlled essential hypertensive patients. Blood pressure. Supplement. 2004;2:11-7.
10. McLay JS, MacDonald TM, Hosie J, Elliott HL, Logimax Group. The pharmacodynamic and pharmacokinetic profiles of controlled-release formulations of felodipine and metoprolol in free and fixed combinations in elderly hypertensive patients. European journal of clinical pharmacology. 2000;56(8):529-35.
11. Nissinen A, Tuomilehto J. Evaluation of the antihypertensive effect of atenolol in fixed or free combination with chlorthalidone. Pharmatherapeutica. 1981;2(7):462-8.
12. Olvera R, Moguel R, Meaney E, Gonzalez V, Sanchez S.. Use of a combination of lisinopril and hydrochlorothiazide in the treatment of arterial-hypertension. Curr Ther Res Clin Exp.. 1991;49(155):61.
13. Pecherina TB, Vedernikova AG, Evdokimov DO, Klimenkova AV, Barbarash OL. [Postregistration study of comparative assessment efficacy of the use of fixed combination of nebivolol and amlodipine for the treatment of patients with moderate and high degree of arterial hypertension]. Kardiologiia. 2014;54(6):21-8.
14. Solomon LR, Dawes PM. Treatment of essential hypertension with a combination of propranolol and bendrofluazide. The Journal of international medical research. 1980;8(1):34-7.
15. Barron JJ, Daniel G, Makin C, et al.. Treatment modifications and resource use for fixed-dose vs separate-agent antihypertensive regimens. Drug Benefit Trends. 2008;20(6):226-247.
16. Bengtsson C, Schroder G, Malmberg L, Abrahamsson L, Sandrstedt R.. Antihypertensive treatment with diuretics and beta-blockers in free and fixed-ratio combination: a clinical trial with oxprenolol/chlorthalidone in a fixed-ratio combination. Clin Ther.. 1979;2(114):23.
17. Brixner DI, Jackson KC, Sheng X, Nelson RE, Keskinaslan A. Assessment of adherence, persistence, and costs among valsartan and hydrochlorothiazide retrospective cohorts in free-and fixed-dose combinations. Current medical research and opinion. 2008;24(9):2597-607.
18. Bronsert MR, Henderson WG, Valuck R, Hosokawa P, Hammermeister K. Comparative effectiveness of antihypertensive therapeutic classes and treatment strategies in the initiation of therapy in primary care patients: a Distributed Ambulatory Research in Therapeutics Network (DARTNet) study. Journal of the American Board of Family Medicine : JABFM. 2013;26(5):529-38.
19. Dezii CM. A retrospective study of persistence with single-pill combination therapy vs. concurrent two-pill therapy in patients with hypertension. Managed care (Langhorne, Pa.). 2000;9(9 Suppl):2-6.
20. Dickson M, Plauschinat CA. Compliance with antihypertensive therapy in the elderly: a comparison of fixed-dose combination amlodipine/benazepril versus component-based free-combination therapy. American journal of cardiovascular drugs : drugs, devices, and other interventions. 2008;8(1):45-50.
21. Dickson M, Plauschinat CA. Racial differences in medication compliance and healthcare utilization among hypertensive Medicaid recipients: fixed-dose vs free-combination treatment. Ethnicity & disease. 2008;18(2):204-9.
22. Ebbutt AF, Elsdon-Dew RW. A multicentre study examining the substitution of Trasidrex for the free combination of Slow-Trasicor and Navidrex-K. The Journal of international medical research. 1980;7(6):524-7.
23. Ferrario CM, Panjabi S, Buzinec P, Swindle JP. Clinical and economic outcomes associated with amlodipine/renin-angiotensin system blocker combinations. Therapeutic advances in cardiovascular disease. 2013;7(1):27-39.
24. Forrest WA. An open comparison between free and a fixed combination of diuretic and beta-blocker in the management of essential hypertension. The Journal of international medical research. 1980;8(2):127-31.
25. Gerbino PP, Shoheiber O. Adherence patterns among patients treated with fixed-dose combination versus separate antihypertensive agents. American journal of health-system pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists. 2007;64(12):1279-83.
26. Hasford J, Schröder-Bernhardi D, Rottenkolber M, Kostev K, Dietlein G. Persistence with antihypertensive treatments: results of a 3-year follow-up cohort study. European journal of clinical pharmacology. 2007;63(11):1055-61.
27. Hess G, Hill J, Lau H, Dastani H, Chaudhari P. Medication Utilization Patterns and Hypertension-Related Expenditures among Patients Who Were Switched from Fixed-Dose To Free-Combination Antihypertensive Therapy. P & T : a peer-reviewed journal for formulary management. 2008;33(11):652-66.
28. Hsu CI, Hsiao FY, Wu FL, Shen LJ. Adherence and medication utilisation patterns of fixed-dose and free combination of angiotensin receptor blocker/thiazide diuretics among newly diagnosed hypertensive patients: a population-based cohort study. International journal of clinical practice. 2015;69(7):729-37.
29. Jackson K, Brixner D, Oderda G, Oberg B, Sheng X, Keskinaslan A.. Compliance and persistence of fixed dose versus free dose combination therapy with valsartan and HCTZ for patients with hypertension [abstract]. Value Health.. 2006;9:A360.
30. Jackson KC, Sheng X, Nelson RE, Keskinaslan A, Brixner DI. Adherence with multiple-combination antihypertensive pharmacotherapies in a US managed care database. Clinical therapeutics. 2008;30(8):1558-63.
31. Kumagai N, Onishi K, Hoshino K, Nakamori S, Kitai T, Yazu T, Oota M, Ueda Y, Hiraoka N, Okamoto S, Yamada T, Dohi K, Nakamura M, Ito M. Improving drug adherence using fixed combinations caused beneficial treatment outcomes and decreased health-care costs in patients with hypertension. Clinical and experimental hypertension (New York, N.Y. : 1993). 2013;35(5):355-60.a
32. Levi M, Pasqua A, Cricelli I, Cricelli C, Piccinni C, Parretti D, Lapi F. Patient Adherence to Olmesartan/Amlodipine Combinations: Fixed Versus Extemporaneous Combinations. Journal of managed care & specialty pharmacy. 2016;22(3):255-62.
33. Malesker MA, Hilleman DE. Comparison of amlodipine/valsartan fixed-dose combination therapy and conventional therapy. Managed care (Langhorne, Pa.). 2010;19(7):36-42.
34. Schweizer J, Hilsmann U, Neumann G, Handrock R, Klebs S. Efficacy and safety of valsartan 160/HCTZ 25 mg in fixed combination in hypertensive patients not controlled by candesartan 32 mg plus HCTZ 25 mg in free combination. Current medical research and opinion. 2007;23(11):2877-85.
35. Shaya FT, Du D, Gbarayor CM, Frech-Tamas F, Lau H, Weir MR. Predictors of compliance with antihypertensive therapy in a high-risk medicaid population. Journal of the National Medical Association. 2009;101(1):34-9.
36. Taylor AA, Shoheiber O. Adherence to antihypertensive therapy with fixed-dose amlodipine besylate/benazepril HCl versus comparable component-based therapy. Congestive heart failure (Greenwich, Conn.). 2003;9(6):324-32.
37. Tung YC, Lin YS, Wu LS, Chang CJ, Chu PH. Clinical outcomes and healthcare costs in hypertensive patients treated with a fixed-dose combination of amlodipine/valsartan. Journal of clinical hypertension (Greenwich, Conn.). 2015;17(1):51-8.
38. Ulusoy S, Ozkan G, Konca C, Kaynar K. A comparison of the effects of fixed dose vs. single-agent combinations on 24-h blood pressure variability. Hypertension research : official journal of the Japanese Society of Hypertension. 2012;35(11):1111-7.
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40. Zeng F, Patel BV, Andrews L, Frech-Tamas F, Rudolph AE. Adherence and persistence of single-pill ARB/CCB combination therapy compared to multiple-pill ARB/CCB regimens. Current medical research and opinion. 2010;26(12):2877-87.
41. Feldman RD, Zou GY, Vandervoort MK, Wong CJ, Nelson SA, Feagan BG. A simplified approach to the treatment of uncomplicated hypertension: a cluster randomized, controlled trial. Hypertension. 2009 Apr;53(4):646-53
42. Jaffe MG, Lee GA, Young JD, Sidney S, Go AS. Improved blood pressure control associated with a large-scale hypertension program. JAMA. 2013 Aug 21;310(7):699-705
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grandes | Moderados | Pequeños | Triviales | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar farmacos combinados de vida media larga en dosis fijas» en comparación a «usar tratamientos con dos o más fármacos independientes o uso de drogas de vida media corta» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Evidencia de investigación
|
Fármacos combinados de larga duración (dosis fijas) comparado con tratamiento habitual para personas adultas con enfermedad renal crónica etapa 1-4 e hipertensos. |
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Pacientes |
Personas adultas con enfermedad renal crónica (etapa 1 – 4) e hipertensos. |
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Intervención |
Fármacos combinados de larga duración (dosis fijas). |
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Comparación |
Tratamiento habitual. |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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SIN Combinados dosis fijas |
CON Combinados dosis fijas |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
El desenlace mortalidad no fue medido o reportado. |
— |
— |
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Eventos cardiovasculares |
El desenlace eventos cardiovasculares no fue medido o reportado. |
— |
— |
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Control de presión arterial |
RR 1,11 (0,92 a 1,33) — 3 ensayos / 103 pacientes [11, 12, 14] |
731 por 1000 |
811 por 1000 |
Diferencia: 80 más (58 menos a 241 más) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
El uso de dosis combinadas fijas podría mejorar el control de la presión arterial. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Adherencia |
Tres ensayos reportaron adherencia, sin embargo no pudieron ser metanalizados. Dos ensayos [7, 10] reportaron que no hubo diferencias entre los grupos y uno [13] que hubo un aumento de la adherencia. |
⊕⊕◯◯1,4 Baja |
El uso de dosis combinadas fijas podría tener poco o nulo impacto en la adherencia, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|||
|
Efectos adversos |
RR 1,13 (0,85 a 1,50) — 4 ensayos / 249 pacientes [10-13] |
408 por 1000 |
461 por 1000 |
Diferencia: 53 más (61 menos a 204 más) |
⊕⊕◯◯1,3 Baja |
El uso de dosis combinadas fijas podría aumentar el riesgo de efectos adversos, pero la certeza de la evidencia es baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN combinados dosis fijas está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON combinados dosis fijas (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en la mayoría de los ensayos no estaba clara la generación de secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta. Además, algunos ensayos no estaba claro si eran ciegos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que corresponde a un desenlace sustituto.
3 Se disminuyó un nivel de certeza por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que hay discrepancia entre las conclusiones de los ensayos.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
2. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension. 2010;55(2):399-407.
3. Kawalec P, Holko P, Gawin M, Pilc A. Effectiveness of fixed-dose combination therapy in hypertension: systematic review and meta-analysis. Archives of medical science : AMS. 2018;14(5):1125-1136.
4. Mallat SG, Tanios BY, Itani HS, Lotfi T, Akl EA. Free versus Fixed Combination Antihypertensive Therapy for Essential Arterial Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. PloS one. 2016;11(8):e0161285.
5. Sherrill B, Halpern M, Khan S, Zhang J, Panjabi S. Single-pill vs free-equivalent combination therapies for hypertension: a meta-analysis of health care costs and adherence. Journal of clinical hypertension (Greenwich, Conn.). 2011;13(12):898-909.
6. van Galen KA, Nellen JF, Nieuwkerk PT. The Effect on Treatment Adherence of Administering Drugs as Fixed-Dose Combinations versus as Separate Pills: Systematic Review and Meta-Analysis. AIDS research and treatment. 2014;2014:967073.
7. Asplund J, Danielson M, Ohman P. Patients compliance in hypertension–the importance of number of tablets. British journal of clinical pharmacology. 1984;17(5):547-52.
8. Jäättelä A. The fixed combination of propranolol and bendrofluazide in the treatment of hypertension. Annals of clinical research. 1979;11(2):80-2.
9. Mancia G, Omboni S. Candesartan plus hydrochlorothiazide fixed combination vs previous monotherapy plus diuretic in poorly controlled essential hypertensive patients. Blood pressure. Supplement. 2004;2:11-7.
10. McLay JS, MacDonald TM, Hosie J, Elliott HL, Logimax Group. The pharmacodynamic and pharmacokinetic profiles of controlled-release formulations of felodipine and metoprolol in free and fixed combinations in elderly hypertensive patients. European journal of clinical pharmacology. 2000;56(8):529-35.
11. Nissinen A, Tuomilehto J. Evaluation of the antihypertensive effect of atenolol in fixed or free combination with chlorthalidone. Pharmatherapeutica. 1981;2(7):462-8.
12. Olvera R, Moguel R, Meaney E, Gonzalez V, Sanchez S.. Use of a combination of lisinopril and hydrochlorothiazide in the treatment of arterial-hypertension. Curr Ther Res Clin Exp.. 1991;49(155):61.
13. Pecherina TB, Vedernikova AG, Evdokimov DO, Klimenkova AV, Barbarash OL. [Postregistration study of comparative assessment efficacy of the use of fixed combination of nebivolol and amlodipine for the treatment of patients with moderate and high degree of arterial hypertension]. Kardiologiia. 2014;54(6):21-8.
14. Solomon LR, Dawes PM. Treatment of essential hypertension with a combination of propranolol and bendrofluazide. The Journal of international medical research. 1980;8(1):34-7.
15. Barron JJ, Daniel G, Makin C, et al.. Treatment modifications and resource use for fixed-dose vs separate-agent antihypertensive regimens. Drug Benefit Trends. 2008;20(6):226-247.
16. Bengtsson C, Schroder G, Malmberg L, Abrahamsson L, Sandrstedt R.. Antihypertensive treatment with diuretics and beta-blockers in free and fixed-ratio combination: a clinical trial with oxprenolol/chlorthalidone in a fixed-ratio combination. Clin Ther.. 1979;2(114):23.
17. Brixner DI, Jackson KC, Sheng X, Nelson RE, Keskinaslan A. Assessment of adherence, persistence, and costs among valsartan and hydrochlorothiazide retrospective cohorts in free-and fixed-dose combinations. Current medical research and opinion. 2008;24(9):2597-607.
18. Bronsert MR, Henderson WG, Valuck R, Hosokawa P, Hammermeister K. Comparative effectiveness of antihypertensive therapeutic classes and treatment strategies in the initiation of therapy in primary care patients: a Distributed Ambulatory Research in Therapeutics Network (DARTNet) study. Journal of the American Board of Family Medicine : JABFM. 2013;26(5):529-38.
19. Dezii CM. A retrospective study of persistence with single-pill combination therapy vs. concurrent two-pill therapy in patients with hypertension. Managed care (Langhorne, Pa.). 2000;9(9 Suppl):2-6.
20. Dickson M, Plauschinat CA. Compliance with antihypertensive therapy in the elderly: a comparison of fixed-dose combination amlodipine/benazepril versus component-based free-combination therapy. American journal of cardiovascular drugs : drugs, devices, and other interventions. 2008;8(1):45-50.
21. Dickson M, Plauschinat CA. Racial differences in medication compliance and healthcare utilization among hypertensive Medicaid recipients: fixed-dose vs free-combination treatment. Ethnicity & disease. 2008;18(2):204-9.
22. Ebbutt AF, Elsdon-Dew RW. A multicentre study examining the substitution of Trasidrex for the free combination of Slow-Trasicor and Navidrex-K. The Journal of international medical research. 1980;7(6):524-7.
23. Ferrario CM, Panjabi S, Buzinec P, Swindle JP. Clinical and economic outcomes associated with amlodipine/renin-angiotensin system blocker combinations. Therapeutic advances in cardiovascular disease. 2013;7(1):27-39.
24. Forrest WA. An open comparison between free and a fixed combination of diuretic and beta-blocker in the management of essential hypertension. The Journal of international medical research. 1980;8(2):127-31.
25. Gerbino PP, Shoheiber O. Adherence patterns among patients treated with fixed-dose combination versus separate antihypertensive agents. American journal of health-system pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists. 2007;64(12):1279-83.
26. Hasford J, Schröder-Bernhardi D, Rottenkolber M, Kostev K, Dietlein G. Persistence with antihypertensive treatments: results of a 3-year follow-up cohort study. European journal of clinical pharmacology. 2007;63(11):1055-61.
27. Hess G, Hill J, Lau H, Dastani H, Chaudhari P. Medication Utilization Patterns and Hypertension-Related Expenditures among Patients Who Were Switched from Fixed-Dose To Free-Combination Antihypertensive Therapy. P & T : a peer-reviewed journal for formulary management. 2008;33(11):652-66.
28. Hsu CI, Hsiao FY, Wu FL, Shen LJ. Adherence and medication utilisation patterns of fixed-dose and free combination of angiotensin receptor blocker/thiazide diuretics among newly diagnosed hypertensive patients: a population-based cohort study. International journal of clinical practice. 2015;69(7):729-37.
29. Jackson K, Brixner D, Oderda G, Oberg B, Sheng X, Keskinaslan A.. Compliance and persistence of fixed dose versus free dose combination therapy with valsartan and HCTZ for patients with hypertension [abstract]. Value Health.. 2006;9:A360.
30. Jackson KC, Sheng X, Nelson RE, Keskinaslan A, Brixner DI. Adherence with multiple-combination antihypertensive pharmacotherapies in a US managed care database. Clinical therapeutics. 2008;30(8):1558-63.
31. Kumagai N, Onishi K, Hoshino K, Nakamori S, Kitai T, Yazu T, Oota M, Ueda Y, Hiraoka N, Okamoto S, Yamada T, Dohi K, Nakamura M, Ito M. Improving drug adherence using fixed combinations caused beneficial treatment outcomes and decreased health-care costs in patients with hypertension. Clinical and experimental hypertension (New York, N.Y. : 1993). 2013;35(5):355-60.a
32. Levi M, Pasqua A, Cricelli I, Cricelli C, Piccinni C, Parretti D, Lapi F. Patient Adherence to Olmesartan/Amlodipine Combinations: Fixed Versus Extemporaneous Combinations. Journal of managed care & specialty pharmacy. 2016;22(3):255-62.
33. Malesker MA, Hilleman DE. Comparison of amlodipine/valsartan fixed-dose combination therapy and conventional therapy. Managed care (Langhorne, Pa.). 2010;19(7):36-42.
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35. Shaya FT, Du D, Gbarayor CM, Frech-Tamas F, Lau H, Weir MR. Predictors of compliance with antihypertensive therapy in a high-risk medicaid population. Journal of the National Medical Association. 2009;101(1):34-9.
36. Taylor AA, Shoheiber O. Adherence to antihypertensive therapy with fixed-dose amlodipine besylate/benazepril HCl versus comparable component-based therapy. Congestive heart failure (Greenwich, Conn.). 2003;9(6):324-32.
37. Tung YC, Lin YS, Wu LS, Chang CJ, Chu PH. Clinical outcomes and healthcare costs in hypertensive patients treated with a fixed-dose combination of amlodipine/valsartan. Journal of clinical hypertension (Greenwich, Conn.). 2015;17(1):51-8.
38. Ulusoy S, Ozkan G, Konca C, Kaynar K. A comparison of the effects of fixed dose vs. single-agent combinations on 24-h blood pressure variability. Hypertension research : official journal of the Japanese Society of Hypertension. 2012;35(11):1111-7.
39. Yang W, Chang J, Kahler KH, Fellers T, Orloff J, Wu EQ, Bensimon AG. Evaluation of compliance and health care utilization in patients treated with single pill vs. free combination antihypertensives. Current medical research and opinion. 2010;26(9):2065-76.
40. Zeng F, Patel BV, Andrews L, Frech-Tamas F, Rudolph AE. Adherence and persistence of single-pill ARB/CCB combination therapy compared to multiple-pill ARB/CCB regimens. Current medical research and opinion. 2010;26(12):2877-87.
41. Feldman RD, Zou GY, Vandervoort MK, Wong CJ, Nelson SA, Feagan BG. A simplified approach to the treatment of uncomplicated hypertension: a cluster randomized, controlled trial. Hypertension. 2009 Apr;53(4):646-53
42. Jaffe MG, Lee GA, Young JD, Sidney S, Go AS. Improved blood pressure control associated with a large-scale hypertension program. JAMA. 2013 Aug 21;310(7):699-705
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «usar farmacos combinados de vida media larga en dosis fijas» en comparación a «usar tratamientos con dos o más fármacos independientes o uso de drogas de vida media corta».
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certainty of the evidence |
|
Mortalidad – no reportado |
CRITICAL |
– |
|
Eventos cardiovasculares – no reportado |
CRITICAL |
– |
|
Control de presión arterial |
IMPORTANT |
⨁◯◯◯ |
|
Adherencia |
IMPORTANT |
⨁⨁◯◯ |
|
Efectos adversos |
IMPORTANT |
⨁⨁◯◯ |
a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por indirecto, ya que corresponde a un desenlace sustituto.
b. Se disminuyó un nivel de certeza por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decision diferente
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en la mayoría de los ensayos no estaba clara la generación de secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta. Además, algunos ensayos no estaba claro si eran ciegos.
d. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que hay discrepancia entre las conclusiones de los ensayos.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
No hay variabilidad o incertidumbre importante: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que no existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar farmacos combinados de vida media larga en dosis fijas» y «usar tratamientos con dos o más fármacos independientes o uso de drogas de vida media corta».
Evidencia de investigación
No se identificó evidencia sobre valores y preferencias para esta pregunta,
Se consideró evidencia proveniente de enfermos crónicos hipertensos que comparó efectividad y tolerabilidad entre pacientes que recibieron monoterapia y terapia combinada (candesartán y/o amlodipino) para el manejo de hipertensión (1)
Los resultados demostraron que en ambos grupos los eventos adversos fueron generalmente leves, su prevalencia general fue relativamente baja y no hubo diferencias significativas entre los quienes recibieron monoterapia o terapia combinada, con excepción de aumento de incomodidad abdominal y palpitaciones en el grupo que recibió “Candesartán16mg/Amlodipino5mg” en comparación con “Candesartán 16 mg”
Otro estudio evaluó el impacto emocional y en la calidad del uso de fármacos combinados de larga duración (dosis fijas) en personas mayores de 18 años con hipertensión arterial esencial (N°5.831 de Alemania y Austria). La edad promedio de los pacientes fue de 63 años que tenían diagnóstico de hipertensión hacía más de 5 años. El estudio no contó con un grupo control y el seguimiento fue de 24 semanas.(2)
Se aplicaron cuestionarios para medir el stress y ansiedad y un cuestionario para medir el estado de salud SF-36.
Las respuestas de los pacientes a los cuestionarios demostraron claramente mejoras en muchos factores relacionados con la calidad de vida al ser tratados con la terapia de fármacos combinados de dosis fijas. Los problemas físicos y mentales asociados con hipertensión mejoraron durante las 24 semanas de tratamiento. Las mejoras probablemente se debieron a la reducción efectiva en la presión arterial que se presentó para la mayoría de los pacientes, así como por el número más bajo de píldoras que los pacientes debían tomar.
Referencias
2. Schmieder RE, Jumar A, Fronk E-M, Alexandre A-F, Bramlage P. Quality of life and emotional impact of a fixed-dose combination of antihypertensive drugs in patients with uncontrolled hypertension. J Clin Hypertens Greenwich Conn. 2017 Feb;19(2):126–34.
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar farmacos combinados de vida media larga en dosis fijas» y la comparación es «usar tratamientos con dos o más fármacos independientes o uso de drogas de vida media corta», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece «usar farmacos combinados de vida media larga en dosis fijas».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos moderados: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos de «usar farmacos combinados de vida media larga en dosis fijas» son moderados si se compara con los costos de «usar tratamientos con dos o más fármacos independientes o uso de drogas de vida media corta», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
A continuación se muestran los preciso referenciales de las prestaciones sanitarias de “usar fármacos combinados de larga duración y “usar tratamiento habitual”, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.
Tratamiento habitual
|
Tratamiento habitual 1 |
Posología |
Valor unitario +IVA* (Mercado Público) |
|
Ácido acetilsalicílico |
100mg/día |
$8 por comprimido |
|
Antagonistas de los receptores de angiotensina ii |
50mg |
$10 por comprimido |
|
Estatinas |
10mg/día |
$17 por comprimido |
|
Furosemida |
40mg/díax365 |
$11 pro comprimido |
|
Hidroclorotiazida |
25mg/día |
$14 por comprimido |
|
IECA de acción prolongada |
20mg/día |
$10 por comprimido |
Terapia Combinada
|
Terapia combinada1 |
Presentación |
Valor unitario +IVA* (Mercado Público) |
|
Diurético tiazídico + IECA a de acción prolongada |
Hidroclorotiazida |
$357 por comprimido
|
|
Lisinopril |
||
|
Diurético tiazídico + ARA II |
Hidroclorotiazida |
$674 por comprimido |
|
Valsartan |
||
|
Calcioantagonista + ARA-II |
Amlodipino |
$784 por comprimido
|
|
Hidroclorotiazida |
||
|
Diurético tiazídico + ARA II + Calcioantagonista + dihidropiridínico |
Hidroclorotiazida + Valsartan + Amlodipino |
$536 por comprimido |
|
Betabloqueante + Calcioantagonista dihidropiridínico |
Bisoprolol |
$280 por comprimido |
|
Amlodipino |
Referencias
*Precio referencial por comprimido.
Referencia
1. Mercado Público + IVA 2018
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar determinación de BRCA 1 y 2 mutado» y la comparación es «no realizar», el panel de expertos de la Guía opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es «realizar determinación de BRCA 1 y 2 mutado».
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que la presión arterial se controlaría mejor y evitaría la progresión de la enfermedad.
Evidencia de investigación
No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad ya que usar fármacos combinados de vida media larga en dosis fijas no es considerado una intervención de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*
Referencias
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de costo efectividad
| Reducida | Probablemente reducida | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentada | Aumentada | Varía | No lo sé |
|---|
Reducida: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «usar farmacos combinados de vida media larga en dosis fijas», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar farmacos combinados de vida media larga en dosis fijas» SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar farmacos combinados de vida media larga en dosis fijas» probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.