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Problema de Salud AUGE N°75

Tratamiento de personas de 15 años y más con Trastorno Bipolar

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con depresión bipolar mixta, el Ministerio de Salud NO RECOMIENDA añadir antidepresivo a estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos) en comparación a usar sólo estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos).
Comentarios del panel:
► Las recomendaciones fuertes basadas en certeza muy baja respecto de los efectos son excepcionales. El panel consideró que hay incertidumbre significativa respecto al beneficio de la adición de antidepresivos, dado que no hay un efecto positivo demostrado y existen efectos adversos potencialmente graves al agregarlos.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «añadir antidepresivo a estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos)» en comparación a «usar sólo estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos)» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia y la experiencia clínica.
Respecto a la evidencia presentada, se revisaron resultados de efectividad que comparaba ambos fármacos en población con depresión bipolar SIN síntomas mixtos, sin embargo se desestimó como evidencia indirecta dado que, a criterio del equipo, los resultados no son extrapolables a personas con depresión bipolar mixta.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Agregar antidepresivo a estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos) para trastorno bipolar.

Pacientes

Personas con depresión bipolar mixta.

Intervención

Antidepresivo más estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos).

Comparación

Estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos) sin antidepresivo.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

Agregar antidepresivos

CON

Agregar antidepresivos

Diferencia

(IC 95%)

Efectividad

El panel de expertos desestimó la información indirecta provista de la efectividad de la intervención desde depresión bipolar sin síntomas mixtos.

Inestabilidad anímica**

RR 1,27

(0,90 a 1,78)

6 ensayos / 1338 pacientes [14, 15, 18, 22, 23, 25]

77

por 1000

98

por 1000

Diferencia: 21 más 

(8 menos a 60 más)

⊕⊕◯◯1,2,3

Baja

Agregar antidepresivo a estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos) podría aumentar la inestabilidad anímica, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN agregar antidepresivos está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON agregar antidepresivos (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Inestabilidad anímica (Treatment-emergent affective switches) no definido por la revisión sistemática con seguimiento variable. Dos ensayos presentaron seguimiento más largo (52 semanas) [14, 25].
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que no está clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta en 4 ensayos [15, 18, 22, 23].
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
3 Se decidió no disminuir certeza de evidencia por indirecto, ya que si bien proviene de una población diferente (Depresión bipolar sin síntomas mixtos), es esperable que los efectos adversos mantengan el mismo sentido o incluso aumenten debido a la mayor vulnerabilidad de estos pacientes.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.

Referencias

1. Amit BH, Weizman A. Antidepressant treatment for acute bipolar depression: an update. Depression research and treatment. 2012;2012:684725.
2. Ghaemi SN, Wingo AP, Filkowski MA, Baldessarini RJ. Long-term antidepressant treatment in bipolar disorder: meta-analyses of benefits and risks. Acta psychiatrica Scandinavica. 2008;118(5):347-56.
3. Gijsman HJ, Geddes JR, Rendell JM, Nolen WA, Goodwin GM. Antidepressants for bipolar depression: a systematic review of randomized, controlled trials. The American journal of psychiatry. 2004;161(9):1537-47.
4. Liu B, Zhang Y, Fang H, Liu J, Liu T, Li L. Efficacy and safety of long-term antidepressant treatment for bipolar disorders – A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of affective disorders. 2017;223:41-48.
5. McGirr, Alexander, Vöhringer, Paul A, Ghaemi, S Nassir, Lam, Raymond W, Yatham, Lakshmi N. Safety and efficacy of adjunctive second-generation antidepressant therapy with a mood stabiliser or an atypical antipsychotic in acute bipolar depression: A systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. The Lancet Psychiatry. 2016;3(12):1138-1146.
6. Sidor MM, Macqueen GM. Antidepressants for the acute treatment of bipolar depression: a systematic review and meta-analysis. The Journal of clinical psychiatry. 2011;72(2):156-67.
7. Silva MT, Zimmermann IR, Galvao TF, Pereira MG. Olanzapine plus fluoxetine for bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. Journal of affective disorders. 2013;146(3):310-8.
8. Salvi V, Fagiolini A, Swartz HA, Maina G, Frank E. The use of antidepressants in bipolar disorder. The Journal of clinical psychiatry. 2008;69(8):1307-18.
9. Visser HM, Van Der Mast RC. Bipolar disorder, antidepressants and induction of hypomania or mania. A systematic review. The world journal of biological psychiatry : the official journal of the World Federation of Societies of Biological Psychiatry. 2005;6(4):231-41.
10. Vázquez GH, Tondo L, Undurraga J, Baldessarini RJ. Overview of antidepressant treatment of bipolar depression. The international journal of neuropsychopharmacology / official scientific journal of the Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum (CINP). 2013;16(7):1673-85.
11. Zhang Y, Yang H, Yang S, Liang W, Dai P, Wang C, Zhang Y. Antidepressants for bipolar disorder: A meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials. Neural regeneration research. 2013;8(31):2962-74.
12. Amsterdam JD, Shults J. Comparison of fluoxetine, olanzapine, and combined fluoxetine plus olanzapine initial therapy of bipolar type I and type II major depression–lack of manic induction. Journal of affective disorders. 2005;87(1):121-30.
13. Amsterdam, J.D., Lorenzo-Luaces, L., Soeller, I. Safety and effectiveness of continuation antidepressant versus mood stabilizer monotherapy for relapse-prevention of bipolar II depression: a randomized, double-blind, parallel-group, prospective study. Journal of Affective Disorders. 2015;
14. CAPE-BD. Ghaemi SN. Antidepressants in bipolar depression: an update. 168th Annual Meeting of the American Psychiatric Association; Toronto, ON, Canada. 2015;
15. F. Benazzi, M. Berk, M.A. Frye, W. Wang, A.Barraco, M. Tohen. Olanzapine/fluoxetine combination for the treatment of mixed depression in bipolar I disorder: a post hoc analysis. Journal of Clinical Psychiatry. 2009;70(10):1424-1431.
16. Johnstone, Eve C., G, D., T, M., Crow, Timothy J., D, C., J, D.. Combination tricyclic antidepressant and lithium maintenance medication in unipolar and bipolar depressed patients. Journal of Affective Disorders. 1990;20(4):225-233.
17. Kane JM, Quitkin FM, Rifkin A, Ramos-Lorenzi JR, Nayak DD, Howard A. Lithium carbonate and imipramine in the prophylaxis of unipolar and bipolar II illness: a prospective, placebo-controlled comparison. Archives of general psychiatry. 1982;39(9):1065-9.
18. Nemeroff CB, Evans DL, Gyulai L, Sachs GS, Bowden CL, Gergel IP, Oakes R, Pitts CD. Double-blind, placebo-controlled comparison of imipramine and paroxetine in the treatment of bipolar depression. The American journal of psychiatry. 2001;158(6):906-12.
19. Prien RF, Klett CJ, Caffey EM. Lithium carbonate and imipramine in prevention of affective episodes. A comparison in recurrent affective illness. Archives of general psychiatry. 1973;29(3):420-5.
20. Prien RF, Kupfer DJ, Mansky PA, Small JG, Tuason VB, Voss CB, Johnson WE. Drug therapy in the prevention of recurrences in unipolar and bipolar affective disorders. Report of the NIMH Collaborative Study Group comparing lithium carbonate, imipramine, and a lithium carbonate-imipramine combination. Archives of general psychiatry. 1984;41(11):1096-104.
21. Quitkin FM, Kane J, Rifkin A, Ramos-Lorenzi JR, Nayak DV. Prophylactic lithium carbonate with and without imipramine for bipolar 1 patients. A double-blind study. Archives of general psychiatry. 1981;38(8):902-7.
22. Shelton RC, Stahl SM. Risperidone and paroxetine given singly and in combination for bipolar depression. The Journal of clinical psychiatry. 2004;65(12):1715-9.
23. STEP-BD. Ghaemi SN, Ostacher MM, El-Mallakh RS, Borrelli D, Baldassano CF, Kelley ME, Filkowski MM, Hennen J, Sachs GS, Goodwin FK, Baldessarini RJ. Antidepressant discontinuation in bipolar depression: a Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD) randomized clinical trial of long-term effectiveness and safety. The Journal of clinical psychiatry. 2010;71(4):372-80.
24. Tamayo JM, Sutton VK, Mattei MA, Diaz B, Jamal HH, Vieta E, Zarate CA, Fumero I, Tohen M. Effectiveness and safety of the combination of fluoxetine and olanzapine in outpatients with bipolar depression: an open-label, randomized, flexible-dose study in Puerto Rico. Journal of clinical psychopharmacology. 2009;29(4):358-61.
25. Yatham LN, Vieta E, Goodwin GM, Bourin M, de Bodinat C, Laredo J, Calabrese J, Agomelatine Study Group. Agomelatine or placebo as adjunctive therapy to a mood stabiliser in bipolar I depression: randomised double-blind placebo-controlled trial. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2016;208(1):78-86.
26. Ghaemi SN, El-Mallakh RS, Baldassano CF. Randomized clinical trial of efficacy and safety of long-term antidepressant use in bipolar disorder. Bipolar Disorders. 2005.
27. Pacchiarotti I, Bond DJ, Baldessarini RJ, Nolen WA, Grunze H, Licht RW, Post RM, Berk M, Goodwin GM, Sachs GS, Tondo L, Findling RL, Youngstrom EA, Tohen M, Undurraga J, González-Pinto A, Goldberg JF, Yildiz A, Altshuler LL, Calabrese JR, Mitchell PB, Thase ME, Koukopoulos A, Colom F, Frye MA, Malhi GS, Fountoulakis KN, Vázquez G, Perlis RH, Ketter TA, Cassidy F, Akiskal H, Azorin JM, Valentí M, Mazzei DH, Lafer B, Kato T, Mazzarini L, Martínez-Aran A, Parker G, Souery D, Ozerdem A, McElroy SL, Girardi P, Bauer M, Yatham LN, Zarate CA, Nierenberg AA, Birmaher B, Kanba S, El-Mallakh RS, Serretti A, Rihmer Z, Young AH, Kotzalidis GD, MacQueen GM, Bowden CL, Ghaemi SN, Lopez-Jaramillo C, Rybakowski J, Ha K, Perugi G, Kasper S, Amsterdam JD, Hirschfeld RM, Kapczinski F, Vieta E. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) task force report on antidepressant use in bipolar disorders. Am J Psychiatry. 2013 Nov;170(11):1249-62.
28. Sani G, Napoletano F, Vöhringer PA, Sullivan M, Simonetti A, Koukopoulos A, Danese E, Girardi P, Ghaemi N. Mixed depression: clinical features and predictors of its onset associated with antidepressant use. Psychother Psychosom. 2014;83(4):213-21.
29. McIntyre RS, Suppes T, Tandon R, Ostacher M. Florida Best Practice Psychotherapeutic Medication Guidelines for Adults With Major Depressive Disorder. J Clin Psychiatry. 2017 Jun;78(6):703-713.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Grandes: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «añadir antidepresivo a estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos)» en comparación a «usar sólo estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos)» son grandes, considerando la evidencia y la experiencia clínica.
El equipo indica que la categoría de depresión mixta es reciente en la nosología psiquiátrica, por lo tanto, existe escasa evidencia de buena calidad. Añadir antidepresivos, según la experiencia del equipo, podría aumentar los síntomas mixtos, el ciclaje (pasar de un estado de ánimo a otro), la inestabilidad del ánimo y el riesgo suicida.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Agregar antidepresivo a estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos) para trastorno bipolar.

Pacientes

Personas con depresión bipolar mixta.

Intervención

Antidepresivo más estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos).

Comparación

Estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos) sin antidepresivo.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

Agregar antidepresivos

CON

Agregar antidepresivos

Diferencia

(IC 95%)

Efectividad

El panel de expertos desestimó la información indirecta provista de la efectividad de la intervención desde depresión bipolar sin síntomas mixtos.

Inestabilidad anímica**

RR 1,27

(0,90 a 1,78)

6 ensayos / 1338 pacientes [14, 15, 18, 22, 23, 25]

77

por 1000

98

por 1000

Diferencia: 21 más 

(8 menos a 60 más)

⊕⊕◯◯1,2,3

Baja

Agregar antidepresivo a estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos) podría aumentar la inestabilidad anímica, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN agregar antidepresivos está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON agregar antidepresivos (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Inestabilidad anímica (Treatment-emergent affective switches) no definido por la revisión sistemática con seguimiento variable. Dos ensayos presentaron seguimiento más largo (52 semanas) [14, 25].
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que no está clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta en 4 ensayos [15, 18, 22, 23].
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
3 Se decidió no disminuir certeza de evidencia por indirecto, ya que si bien proviene de una población diferente (Depresión bipolar sin síntomas mixtos), es esperable que los efectos adversos mantengan el mismo sentido o incluso aumenten debido a la mayor vulnerabilidad de estos pacientes.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.

Referencias

1. Amit BH, Weizman A. Antidepressant treatment for acute bipolar depression: an update. Depression research and treatment. 2012;2012:684725.
2. Ghaemi SN, Wingo AP, Filkowski MA, Baldessarini RJ. Long-term antidepressant treatment in bipolar disorder: meta-analyses of benefits and risks. Acta psychiatrica Scandinavica. 2008;118(5):347-56.
3. Gijsman HJ, Geddes JR, Rendell JM, Nolen WA, Goodwin GM. Antidepressants for bipolar depression: a systematic review of randomized, controlled trials. The American journal of psychiatry. 2004;161(9):1537-47.
4. Liu B, Zhang Y, Fang H, Liu J, Liu T, Li L. Efficacy and safety of long-term antidepressant treatment for bipolar disorders – A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of affective disorders. 2017;223:41-48.
5. McGirr, Alexander, Vöhringer, Paul A, Ghaemi, S Nassir, Lam, Raymond W, Yatham, Lakshmi N. Safety and efficacy of adjunctive second-generation antidepressant therapy with a mood stabiliser or an atypical antipsychotic in acute bipolar depression: A systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. The Lancet Psychiatry. 2016;3(12):1138-1146.
6. Sidor MM, Macqueen GM. Antidepressants for the acute treatment of bipolar depression: a systematic review and meta-analysis. The Journal of clinical psychiatry. 2011;72(2):156-67.
7. Silva MT, Zimmermann IR, Galvao TF, Pereira MG. Olanzapine plus fluoxetine for bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. Journal of affective disorders. 2013;146(3):310-8.
8. Salvi V, Fagiolini A, Swartz HA, Maina G, Frank E. The use of antidepressants in bipolar disorder. The Journal of clinical psychiatry. 2008;69(8):1307-18.
9. Visser HM, Van Der Mast RC. Bipolar disorder, antidepressants and induction of hypomania or mania. A systematic review. The world journal of biological psychiatry : the official journal of the World Federation of Societies of Biological Psychiatry. 2005;6(4):231-41.
10. Vázquez GH, Tondo L, Undurraga J, Baldessarini RJ. Overview of antidepressant treatment of bipolar depression. The international journal of neuropsychopharmacology / official scientific journal of the Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum (CINP). 2013;16(7):1673-85.
11. Zhang Y, Yang H, Yang S, Liang W, Dai P, Wang C, Zhang Y. Antidepressants for bipolar disorder: A meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials. Neural regeneration research. 2013;8(31):2962-74.
12. Amsterdam JD, Shults J. Comparison of fluoxetine, olanzapine, and combined fluoxetine plus olanzapine initial therapy of bipolar type I and type II major depression–lack of manic induction. Journal of affective disorders. 2005;87(1):121-30.
13. Amsterdam, J.D., Lorenzo-Luaces, L., Soeller, I. Safety and effectiveness of continuation antidepressant versus mood stabilizer monotherapy for relapse-prevention of bipolar II depression: a randomized, double-blind, parallel-group, prospective study. Journal of Affective Disorders. 2015;
14. CAPE-BD. Ghaemi SN. Antidepressants in bipolar depression: an update. 168th Annual Meeting of the American Psychiatric Association; Toronto, ON, Canada. 2015;
15. F. Benazzi, M. Berk, M.A. Frye, W. Wang, A.Barraco, M. Tohen. Olanzapine/fluoxetine combination for the treatment of mixed depression in bipolar I disorder: a post hoc analysis. Journal of Clinical Psychiatry. 2009;70(10):1424-1431.
16. Johnstone, Eve C., G, D., T, M., Crow, Timothy J., D, C., J, D.. Combination tricyclic antidepressant and lithium maintenance medication in unipolar and bipolar depressed patients. Journal of Affective Disorders. 1990;20(4):225-233.
17. Kane JM, Quitkin FM, Rifkin A, Ramos-Lorenzi JR, Nayak DD, Howard A. Lithium carbonate and imipramine in the prophylaxis of unipolar and bipolar II illness: a prospective, placebo-controlled comparison. Archives of general psychiatry. 1982;39(9):1065-9.
18. Nemeroff CB, Evans DL, Gyulai L, Sachs GS, Bowden CL, Gergel IP, Oakes R, Pitts CD. Double-blind, placebo-controlled comparison of imipramine and paroxetine in the treatment of bipolar depression. The American journal of psychiatry. 2001;158(6):906-12.
19. Prien RF, Klett CJ, Caffey EM. Lithium carbonate and imipramine in prevention of affective episodes. A comparison in recurrent affective illness. Archives of general psychiatry. 1973;29(3):420-5.
20. Prien RF, Kupfer DJ, Mansky PA, Small JG, Tuason VB, Voss CB, Johnson WE. Drug therapy in the prevention of recurrences in unipolar and bipolar affective disorders. Report of the NIMH Collaborative Study Group comparing lithium carbonate, imipramine, and a lithium carbonate-imipramine combination. Archives of general psychiatry. 1984;41(11):1096-104.
21. Quitkin FM, Kane J, Rifkin A, Ramos-Lorenzi JR, Nayak DV. Prophylactic lithium carbonate with and without imipramine for bipolar 1 patients. A double-blind study. Archives of general psychiatry. 1981;38(8):902-7.
22. Shelton RC, Stahl SM. Risperidone and paroxetine given singly and in combination for bipolar depression. The Journal of clinical psychiatry. 2004;65(12):1715-9.
23. STEP-BD. Ghaemi SN, Ostacher MM, El-Mallakh RS, Borrelli D, Baldassano CF, Kelley ME, Filkowski MM, Hennen J, Sachs GS, Goodwin FK, Baldessarini RJ. Antidepressant discontinuation in bipolar depression: a Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD) randomized clinical trial of long-term effectiveness and safety. The Journal of clinical psychiatry. 2010;71(4):372-80.
24. Tamayo JM, Sutton VK, Mattei MA, Diaz B, Jamal HH, Vieta E, Zarate CA, Fumero I, Tohen M. Effectiveness and safety of the combination of fluoxetine and olanzapine in outpatients with bipolar depression: an open-label, randomized, flexible-dose study in Puerto Rico. Journal of clinical psychopharmacology. 2009;29(4):358-61.
25. Yatham LN, Vieta E, Goodwin GM, Bourin M, de Bodinat C, Laredo J, Calabrese J, Agomelatine Study Group. Agomelatine or placebo as adjunctive therapy to a mood stabiliser in bipolar I depression: randomised double-blind placebo-controlled trial. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2016;208(1):78-86.
26. Ghaemi SN, El-Mallakh RS, Baldassano CF. Randomized clinical trial of efficacy and safety of long-term antidepressant use in bipolar disorder. Bipolar Disorders. 2005.
27. Pacchiarotti I, Bond DJ, Baldessarini RJ, Nolen WA, Grunze H, Licht RW, Post RM, Berk M, Goodwin GM, Sachs GS, Tondo L, Findling RL, Youngstrom EA, Tohen M, Undurraga J, González-Pinto A, Goldberg JF, Yildiz A, Altshuler LL, Calabrese JR, Mitchell PB, Thase ME, Koukopoulos A, Colom F, Frye MA, Malhi GS, Fountoulakis KN, Vázquez G, Perlis RH, Ketter TA, Cassidy F, Akiskal H, Azorin JM, Valentí M, Mazzei DH, Lafer B, Kato T, Mazzarini L, Martínez-Aran A, Parker G, Souery D, Ozerdem A, McElroy SL, Girardi P, Bauer M, Yatham LN, Zarate CA, Nierenberg AA, Birmaher B, Kanba S, El-Mallakh RS, Serretti A, Rihmer Z, Young AH, Kotzalidis GD, MacQueen GM, Bowden CL, Ghaemi SN, Lopez-Jaramillo C, Rybakowski J, Ha K, Perugi G, Kasper S, Amsterdam JD, Hirschfeld RM, Kapczinski F, Vieta E. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) task force report on antidepressant use in bipolar disorders. Am J Psychiatry. 2013 Nov;170(11):1249-62.
28. Sani G, Napoletano F, Vöhringer PA, Sullivan M, Simonetti A, Koukopoulos A, Danese E, Girardi P, Ghaemi N. Mixed depression: clinical features and predictors of its onset associated with antidepressant use. Psychother Psychosom. 2014;83(4):213-21.
29. McIntyre RS, Suppes T, Tandon R, Ostacher M. Florida Best Practice Psychotherapeutic Medication Guidelines for Adults With Major Depressive Disorder. J Clin Psychiatry. 2017 Jun;78(6):703-713.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «añadir antidepresivo a estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos)» en comparación a «usar sólo estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos)».
La certeza general de la evidencia se establece en fución de la certeza de la evidencia del único desenlace reportado: Inestabilidad anímica.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la evidencia

(GRADE)

 

Efectividad

CRÍTICA

 

Inestabilidad anímica

CRÍTICA

⊕⊕◯◯1,2,3

Baja

 

1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que no está clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta en 4 ensayos [15, 18, 22, 23].
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
3 Se decidió no disminuir certeza de evidencia por indirecto, ya que si bien proviene de una población diferente (Depresión bipolar sin síntomas mixtos), es esperable que los efectos adversos mantengan el mismo sentido o incluso aumenten debido a la mayor vulnerabilidad de estos pacientes.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que no existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «añadir antidepresivo a estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos)» y «usar sólo estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos)». Todas o casi todas las personas escogerían usar sólo estabilizador del ánimo.

Evidencia de investigación

Estudio estadounidense que encuestó 469 pacientes con trastorno bipolar, evaluó en qué nivel los atributos de medicación que afectan la adherencia al tratamiento. Resultados: el aumento de peso dentro de los 3 meses se consideró el más importante (0,20), seguido del deterioro cognitivo (0,185) y la gravedad de la depresión (0,184). Las frecuencias de los episodios maníacos y depresivos fueron relativamente menos importantes (0,08 a 0,09, respectivamente). El atributo con la menor importancia fue el riesgo de un efecto secundario grave (0,06). Entre los atributos de eficacia, la gravedad de la depresión tuvo el mayor impacto en la adherencia (0,184). Estos resultados sugieren que el aumento de peso y el deterioro cognitivo tienen un mayor impacto en la adherencia que muchos de los atributos de eficacia, con la excepción de la gravedad de la depresión (p <0,05) (1).

Referencias

1. Johnson FR, ??zdemir S, Manjunath R, Hauber AB, Burch SP, Thompson TR. Factors That Affect Adherence to Bipolar Disorder Treatments. Med Care [Internet]. 2007 Jun [cited 2018 Nov 20];45(6):545–52. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17515782

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la comparación: Considerando que la intervención es «añadir antidepresivo a estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos)» y la comparación es «usar sólo estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos)», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece «usar sólo estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos)».
Lo anterior considerando que con certeza de la evidencia es baja o muy baja el equipo determinó que los efectos deseables de “añadir antidepresivos” son nulos o imperceptibles y que los indeseables son grandes, y que no hay variabilidad o incertidumbre importante en que los pacientes rechazarían añadir antidepresivos.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «añadir antidepresivo a estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos)» son despreciables si se compara con «usar sólo estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos)».

Evidencia de investigación

Tabla: Precios Referenciales
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.

Fármacos

Antidepresivos

Estabilizadores de ánimo

Rango de precio por comprimido

Anti-depresivos

Fluoxetina 20 mg1

$15,0

$15,0 a $151,7 

Paroxetina 20 mg1

$34,8

Escitalopram 10 mg1

$47,6

Sertralina 100 mg1

$51,8

Citalopram 20 mg1

$69,0

Bupropion 150 mg – cm1

$101,2

Escitalopram 20 mg1

$108,0

Venlafaxina 75 mg1

$151,7

Estabilizadores del ánimo antipsicóticos atípicos

Risperidona 3 mg – cm1

$32,3

$32,3 a $229,1 

Quetiapina 100 mg – cm1

$62,3

Olanzapina 10 mg – cm1

$84,1

Clozapina 100 mg – cm 1

$180,0

Aripiprazol 15 mg – cm1

$229,1

Otros estabilizadores del ánimo 

Carbamazepina 200 mg – cm 1

$26,2

$26,2 a $129,3 

Lamotrigina 100 mg – cm1

$77,4

Ácido valproico 500 mg – cm1

$86,9

Litio carbonato 300 mg – cm1

$99,6

Haloperidol 5 mg – cm

$129,3

Referencias

1. Precio de compra por Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público, al 2018. Precio incluye IVA.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.

Evidencia de investigación

No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de las intervenciones evaluadas ya que no son consideradas de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533), según lo establecido por el Ministerio de Salud en el “Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850”.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase «añadir antidepresivo a estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos)», dado que dichos fármacos se encuentran cubiertos por el Régimen de Garantías Explícitas de Salud.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

No: El equipo elaborador de la Guía consideró que «añadir antidepresivo a estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos)» NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros). Para clínicos y pacientes bien informados no sería aceptable dado el balance riesgo beneficio.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «añadir antidepresivo a estabilizador del ánimo (incluyendo antipsicóticos atípicos)» SÍ es factible implementar, contemplando que los fármacos se encuentran cubiertos por el Régimen de Garantías Explícitas de Salud.