El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar antipsicóticos atípicos como monoterapia» en comparación a «no usar» son moderados, considerando la evidencia y experiencia clínica del equipo.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN antipsicóticos atípicos está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON antipsicóticos atípicos (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Síntomas maníacos fueron medidos según el Young Mania Rating Scale (YMRS). Esta es una escala de 11 ítems destinada a la medición continua de la intensidad de los síntomas maníacos. Esta puntuación total oscila entre 0 y 60 puntos. En general se acepta que una puntuación: menor o igual a 6 es compatible con eutimia: entre 7 y 20 es compatible con episodio mixto; mayor de 20 es compatible con episodio maníaco. A mayor puntuación, mayor gravedad del cuadro maníaco. La escala Hamilton 21-item depression scale está diseñado para evaluar la severidad de la depresión en pacientes. Cada ítem tiene entre tres y cinco posibles respuestas, con una puntuación de 0-2 o de 0-4 respectivamente. La puntuación total va de 0 a 52.
***Síntomas depresivos fueron medidos según el Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) y Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria 21.
**** La tasa de remisión del trastorno bipolar fue establecida de acuerdo a una puntuación total de YMRS ≤12 y la puntuación total de HAMD ≤7.
*****Los eventos adversos incluyó cualquier evento adverso observado por el investigador o informado espontáneamente por el paciente durante el período de tratamiento.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en varios estudios no está clara la generación de la secuencia aleatoria y el ocultamiento de esta.
2 Se decidió no disminuir certeza de evidencia por inconsistencia ya que si bien existe una elevada inconsistencia estadística (I2 de 94%), las decisiones en cada estudio conservan el mismo sentido.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Enero, 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar antipsicóticos atípicos como monoterapia» en comparación a «no usar» son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
El equipo destaca que la evidencia presentada se centra principalmente en los efectos adversos en fase aguda (6 semanas), por lo que no es posible estimar eventuales efectos adversos en el uso prolongado.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN antipsicóticos atípicos está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON antipsicóticos atípicos (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Síntomas maníacos fueron medidos según el Young Mania Rating Scale (YMRS). Esta es una escala de 11 ítems destinada a la medición continua de la intensidad de los síntomas maníacos. Esta puntuación total oscila entre 0 y 60 puntos. En general se acepta que una puntuación: menor o igual a 6 es compatible con eutimia: entre 7 y 20 es compatible con episodio mixto; mayor de 20 es compatible con episodio maníaco. A mayor puntuación, mayor gravedad del cuadro maníaco. La escala Hamilton 21-item depression scale está diseñado para evaluar la severidad de la depresión en pacientes. Cada ítem tiene entre tres y cinco posibles respuestas, con una puntuación de 0-2 o de 0-4 respectivamente. La puntuación total va de 0 a 52.
***Síntomas depresivos fueron medidos según el Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) y Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria 21.
**** La tasa de remisión del trastorno bipolar fue establecida de acuerdo a una puntuación total de YMRS ≤12 y la puntuación total de HAMD ≤7.
*****Los eventos adversos incluyó cualquier evento adverso observado por el investigador o informado espontáneamente por el paciente durante el período de tratamiento.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en varios estudios no está clara la generación de la secuencia aleatoria y el ocultamiento de esta.
2 Se decidió no disminuir certeza de evidencia por inconsistencia ya que si bien existe una elevada inconsistencia estadística (I2 de 94%), las decisiones en cada estudio conservan el mismo sentido.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Enero, 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

Moderada: Existe confianza respecto del efecto de «usar antipsicóticos atípicos como monoterapia» en comparación a «no usar».
La certeza general de la evidencia se estableció en función de la certeza de la evidencian de los desenlaces considerados críticos para los pacientes, es decir: síntomas maniacos, síntomas depresivos- Escala MADRS, remisión de los síntomas y efectos adversos.

Evidencia de investigación

1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que en varios estudios no está clara la generación de la secuencia aleatoria y el ocultamiento de esta.
2. Se decidió no disminuir certeza de evidencia por inconsistencia ya que si bien existe una elevada inconsistencia estadística (I2 de 94%), las decisiones en cada estudio conservan el mismo sentido.
3. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar antipsicóticos atípicos como monoterapia» y «no usar». La mayoría de las personas escogerían usar antipsicóticos atípicos como monoterapia.
En caso de optar por ziprasidona como monoterapia, podría existir ciertas barreras en términos de costos y además en términos de administración (implica asegurar un consumo mínimo de proteínas).

Evidencia de investigación

Se identificó un estudio finlandés (1) que evaluó la adherencia y causas de interrupción del tratamiento en una cohorte prospectiva donde participaron pacientes psiquiátricos y ambulatorios con trastorno bipolar.
Durante un período de 18 meses, una cuarta parte de los pacientes que usan estabilizadores del ánimo (23,5%) o antipsicóticos atípicos (25,7%) descontinuaron al menos una fase de tratamiento de forma autónoma. Las interrupciones autónomas de estos tratamientos tuvieron lugar principalmente en la depresión (41,5%) o la eutimia (35,4%), rara vez durante los otros estados.
Las principales razones que los pacientes atribuyeron a la falta de adherencia fueron los efectos secundarios, la falta de motivación y la actitud negativa. A pesar de las marcadas diferencias farmacológicas entre los estabilizadores del estado de ánimo, los antipsicóticos y los antidepresivos, no surgieron grandes diferencias en cuanto a las razones para su suspensión.

1. Arvilommi P, Suominen K, Mantere O, Leppämäki S, Valtonen H, Isometsä E. Predictors of adherence to psychopharmacological and psychosocial treatment in bipolar I or II disorders – an 18-month prospective study. J Affect Disord [Internet]. 2014 Feb [cited 2018 Nov 26];155:110–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24262639

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar antipsicóticos atípicos como monoterapia» y la comparación es «no usar», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece «usar antipsicóticos atípicos como monoterapia».
Lo anterior considerando que el equipo con certeza de la evidencia moderada estimó que usar antipsicóticos atípicos como monoterapia tenía efectos deseables moderados e efectos indeseables pequeños, y que además no que probalemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes en lo que escogerían los pacientes.

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «usar antipsicóticos atípicos como monoterapia» son despreciables si se compara con «no usar», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla: Precios Referenciales
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.

1. Precio de compra por Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público, al 2018. Precio incluye IVA.
2. Precio de compra en Farmacia, al 2018, incluye IVA.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda de costos

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.

Evidencia de investigación

No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de las intervenciones evaluadas ya que no son consideradas de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533), según lo establecido por el Ministerio de Salud en el “Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850”.

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase «usar antipsicóticos atípicos como monoterapia», dado que la mayoría de los fármacos indicados se encuentran cubiertos por el Régimen de Garantías Explícitas de Salud, a excepción de uno.

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar antipsicóticos atípicos como monoterapia» SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar antipsicóticos atípicos como monoterapia» SÍ es factible implementar, contemplando que la mayoría de los fármacos indicados se encuentran cubiertos por el Régimen de Garantías Explícitas de Salud