El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

Moderados: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar paracetamol más tramadol» en comparación a «usar paracetamol» son moderados. En función de la experiencia clínica del panel, al añadir tramadol al paracetamol, el dolor disminuye y la funcionalidad aumenta en mayor medida a la reportada en la evidencia.

Evidencia de investigación

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON paracetamol solo está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON paracetamol más tramadol (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Escala WOMAC de dolor de 0-500 puntos, más puntaje es más dolor, sin embargo, se decidió presentar de 0-100 por solicitud del panel de expertos. Escala WOMAC funcionalidad 0-1700 puntos, más puntaje es menos funcionalidad.
***Efectos adversos leves, principalmente náuseas, vómitos, sequedad bucal y constipación.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos presentan diferentes conclusiones (I2>70%). En el caso de efectos adversos, se decidió no disminuir, ya que la inconsistencia es respecto a la magnitud pero no cambia el sentido de la decisión.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que la evidencia no proviene de la comparación de tramadol con paracetamol versus paracetamol, sino de tramadol versus placebo (De hecho, los ensayos prohiben el uso de otro fármaco para analgesia de la artrosis como paracetamol o antiinflamatorios límite de 3 días).
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de los efectos deseables e indeseables

Grandes: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar paracetamol más tramadol» en comparación a «usar paracetamol» son grandes. El panel señala que pacientes que usan tramadol pueden presentar nauseas, mareos, constripación. Estos efectos indeseables son grandes más que nada en función de la frecuencia más que por la severidad. Otro efecto adverso importante son las caídas. Por otro lado, según su experiencia el uso de tramadol en comprimido de acción prolongada y la titulación de las dosis cuando son presentaciones en gotas, puede disminuir los efectos adversos. Finalmente, señala que las presentaciones de tramadol en gotas no estas estandarizadas variando los mg por gota, lo que puede generar intoxicaciones o subterapias, puediendo incrementar las consultas y demanda asistencial.

Evidencia de investigación

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON paracetamol solo está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON paracetamol más tramadol (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**Escala WOMAC de dolor de 0-500 puntos, más puntaje es más dolor, sin embargo, se decidió presentar de 0-100 por solicitud del panel de expertos. Escala WOMAC funcionalidad 0-1700 puntos, más puntaje es menos funcionalidad.
***Efectos adversos leves, principalmente náuseas, vómitos, sequedad bucal y constipación.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos presentan diferentes conclusiones (I2>70%). En el caso de efectos adversos, se decidió no disminuir, ya que la inconsistencia es respecto a la magnitud pero no cambia el sentido de la decisión.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que la evidencia no proviene de la comparación de tramadol con paracetamol versus paracetamol, sino de tramadol versus placebo (De hecho, los ensayos prohiben el uso de otro fármaco para analgesia de la artrosis como paracetamol o antiinflamatorios límite de 3 días).
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de los efectos deseables e indeseables

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «usar paracetamol más tramadol» en comparación a «usar paracetamol». La certeza de la evidencia se basó en los desenlaces de salud establecidos como críticos para los pacientes y con el nivel más bajo de la certeza de la evidencia, en este caso: dolor.

Evidencia de investigación

1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos presentan diferentes conclusiones (I2>70%). En el caso de efectos adversos, se decidió no disminuir, ya que la inconsistencia es respecto a la magnitud pero no cambia el sentido de la decisión.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que la evidencia no proviene de la comparación de tramadol con paracetamol versus paracetamol, sino de tramadol versus placebo (De hecho, los ensayos prohiben el uso de otro fármaco para analgesia de la artrosis como paracetamol o antiinflamatorios límite de 3 días).

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar paracetamol más tramadol» y «usar paracetamol». La mayoría de las personas escogerían usar paracetamol más tramadol. El panel señala que en algunas personas los efectos adversos podrían ser muy significativos, por lo que rechazarían el tramadol.

Evidencia de investigación

No se encontró evidencia que evaluara específicamente paracetamol 1000 a 4000 mg + tramadol” en comparación a “usar sólo paracetamol 1000 a 4000 mg”. Sí se encontró una revisión sistemática (1) que incluía 5 estudios (2–6) y que evaluaba los motivos de adherir o no a tratamiento con analgésicos en pacientes con artrosis, se identificaron los siguientes aspectos claves:
• Severidad de los síntomas: Las personas que reportaron que a mayor dolor, mayor impacto del dolor en los estilos de vida y los patrones de sueño, y dolor frecuente, sintieron más probabilidades de adherirse a un régimen analgésico prescrito, en comparación a los que percibía menor dolor, menor gravedad de los síntomas y con brotes ocasionales de síntomas.
• Eficacia percibida de la medicación: Las personas con artrosis eran más adherentes a sus medicamentos si consideraban que el medicamento aliviaría el dolor lo suficiente más allá de los posibles efectos secundarios negativos. Este ‘equilibrio’ entre los pros y los contras de tomar medicamentos fue visto como crítico en la toma de decisiones.
• Efectos secundarios: respecto a tomar medicamentos con regularidad, el desincentivo principal son los efectos secundarios y la forma en que los medicamentos pueden adecuarse de manera efectiva con menos inconvenientes o complicaciones a estilo de vida de la personas. El miedo relacionado con los efectos secundarios como estreñimiento, somnolencia úlceras estomacales o adicción se informó en cuatro estudios. La adicción es considerado un efecto secundario abrumador que influye en la adherencia al tratamiento, esto se relaciona con el temor a la dependencia, pérdida de control de la enfermedad sin medicamentos y el enmascaramiento los síntomas.
• Aceptabilidad: La aceptabilidad y la inconveniencia de los regímenes de dosis específicas se identificaron como efectos perjudiciales que impactaron en la adherencia a la medicación. Las recetas diarias de más «carga de píldoras» plantearon mayores problemas de adherencia.
• Conocimiento y educación: En los casos en que los pacientes se sintieron involucrados e incorporados en la toma de decisiones sobre el régimen de medicación, y se sintieron escuchados e invertidos, se informó que la adherencia a la medicación era mayor.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de las preferencias de los pacientes

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar paracetamol más tramadol» y la comparación es «usar paracetamol», el panel de expertos de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «usar paracetamol más tramadol». El panel señala que añadir tramadol podría reportar mayores beneficios en la medida que se realice adecuada titulación y se evalúe la incorporación de otros medicamentos para evitar posibles efectos adversos.

Costos moderados: El panel de expertos de la Guía consideró que los costos de «usar paracetamol más tramadol» son moderados si se compara con los costos de «usar paracetamol», principalmente en base al costo de los mononucleares (acción prolongada). El Panel indica que el tramadol no está cubierto por las Garantías Explícita de Salud, por lo que el paciente debe cubrir sus costos dependiendo de su seguro de salud. Por otro lado, para evitar efectos adversos generalmente se indican otros medicamentos que aumentan significativamente el costo total del tratamiento.

Evidencia de investigación

A continuación, se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.

El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Informe de búsqueda de costos referenciales de las intervenciones

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar paracetamol más tramadol» y la comparación es «usar paracetamol», el panel de expertos de la Guía opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es «usar paracetamol más tramadol». El panel estima que Tramadol es una alternativa más segura que otras de segunda línea.

No se realizó la búsqueda de evidencia que abordaran la costo-efectividad ya que las intervenciones evaluadas no es consideraron de alto costo, según el Decreto 80 «Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850».

Probablemente reducida: El panel de expertos de la Guía consideró que la equidad en salud se probablemente se reduciría si se recomendase «usar paracetamol más tramadol», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso, ya sea en términos económicos, geográficos u otros. El panel señala que a pesar de que tramadol se encuentra cubierto por GES, la presentación de acción prolongada es más cara y no en la mayoría de los casos no es la comprada por los establecimientos de salud público.

Sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «usar paracetamol más tramadol» SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «usar paracetamol más tramadol» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.