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Problema de Salud AUGE N°33

Hemofilia

ETD4

En personas con hemofilia y con patología dental que requiere intervención, y que han recibido liofilizado factor VIII o IX al menos 1 hora previo al procedimiento, el Ministerio de Salud SUGIERE el uso de la técnica de anestesia local troncular por sobre el uso de técnica de anestesia infiltrativa.

Comentarios del panel:
Con un tratamiento profiláctico adecuado es posible realizar cualquier técnica de anestesia troncular sin riesgos de sangrado mayor.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con hemofilia que han recibido liofilizado factor VIII o IX con patología dental inmediatamente previo (1 hr) al procedimiento ¿Se debe “usar anestesia local troncular” en comparación a “usar anestesia infiltrativa”? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «usar de la técnica de anestesia local troncular» en comparación a «usar de técnica de anestesia infiltrativa» son grandes.

Consideraciones Adicionales

La anestesia local troncular es utilizada para la extracción dental y rehabilitación oral (obsturaciones, corona, endodoncia, implante) y tratamiento periodontal.
Esta técnica se realiza con una sola punción, en cambio la infiltrativa requiere más de una punción.

Evidencia de investigación

USAR ANESTESIA LOCAL TRONCULAR COMPARADO CON ANESTESIA INFILTRATIVA EN HEMOFILIA CON PATOLOGÍA DENTAL QUE REQUIERE PROCEDIMIENTO.
Población Personas con hemofilia que han recibido liofilizado factor VIII o IX con patología dental inmediatamente previo (1 hr) al procedimiento.
Intervención Usar anestesia local troncular.
Comparación Usar anestesia infiltrativa.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

anestesia infiltrativa

CON

anestesia local troncular

Diferencia

(IC 95%)

Dolor*

RR 1,03

(0,87 a 1,22)

112 pacientes / 1 ensayo [3]

182

por 1000

158

por 1000

Diferencia: 24 menos

(113 menos a 176 más)

image1,2

Baja

Usar anestesia local troncular comparado con anestesia infiltrativa en hemofilia con patología dental que requiere procedimiento podría disminuir el dolor, pero la certeza de la evidencia es baja.

Sangrados o hematomas

El desenlace sangrados o hematomas no fue medido o reportado por el ensayo.

Reacciones alérgicas

El desenlace sangrados o hematomas no fue medido o reportado por el ensayo.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Dolor evaluado dicotómicamente como la presencia o ausencia de dolor según la escala CHEOPS: Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale. Escala de dolor que evalúa la presencia de dolor en niños mediante interpretación de respuestas en llanto, cara, verbal, torso y piernas.
*Los riesgos SIN anestesia infiltrativa están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON anestesia local troncular (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que los resultados provienen de niños sin patología, sometidos a procedimientos dentales.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Referencias

1. Klingberg G, Ridell K, Brogårdh-Roth S, Vall M, Berlin H. Local analgesia in paediatric dentistry: a systematic review of techniques and pharmacologic agents. European archives of paediatric dentistry : official journal of the European Academy of Paediatric Dentistry. 2017;18(5):323-329.
2. Arali V, P M. Anaesthetic efficacy of 4% articaine mandibular buccal infiltration compared to 2% lignocaine inferior alveolar nerve block in children with irreversible pulpitis. Journal of clinical and diagnostic research : JCDR. 2015;9(4):ZC65-7.
3. Arrow P. A comparison of articaine 4% and lignocaine 2% in block and infiltration analgesia in children. Australian dental journal. 2012;57(3):325-33.
4. Chopra R, Marwaha M, Bansal K, Mittal M. Evaluation of Buccal Infiltration with Articaine and Inferior Alveolar Nerve Block with Lignocaine for Pulp Therapy in Mandibular Primary Molars. The Journal of clinical pediatric dentistry. 2016;40(4):301-5.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «usar de la técnica de anestesia local troncular» en comparación a «usar de técnica de anestesia infiltrativa» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel señala que existe riesgo de hematoma y que solo es probable en situaciones en que no se administre en factor deficitario en dosis adecuadas previo al procedimiento dental.

Evidencia de investigación

USAR ANESTESIA LOCAL TRONCULAR COMPARADO CON ANESTESIA INFILTRATIVA EN HEMOFILIA CON PATOLOGÍA DENTAL QUE REQUIERE PROCEDIMIENTO.
Población Personas con hemofilia que han recibido liofilizado factor VIII o IX con patología dental inmediatamente previo (1 hr) al procedimiento.
Intervención Usar anestesia local troncular.
Comparación Usar anestesia infiltrativa.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

anestesia infiltrativa

CON

anestesia local troncular

Diferencia

(IC 95%)

Dolor*

RR 1,03

(0,87 a 1,22)

112 pacientes / 1 ensayo [3]

182

por 1000

158

por 1000

Diferencia: 24 menos

(113 menos a 176 más)

image1,2

Baja

Usar anestesia local troncular comparado con anestesia infiltrativa en hemofilia con patología dental que requiere procedimiento podría disminuir el dolor, pero la certeza de la evidencia es baja.

Sangrados o hematomas

El desenlace sangrados o hematomas no fue medido o reportado por el ensayo.

Reacciones alérgicas

El desenlace sangrados o hematomas no fue medido o reportado por el ensayo.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Dolor evaluado dicotómicamente como la presencia o ausencia de dolor según la escala CHEOPS: Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale. Escala de dolor que evalúa la presencia de dolor en niños mediante interpretación de respuestas en llanto, cara, verbal, torso y piernas.
*Los riesgos SIN anestesia infiltrativa están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON anestesia local troncular (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que los resultados provienen de niños sin patología, sometidos a procedimientos dentales.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Referencias

1. Klingberg G, Ridell K, Brogårdh-Roth S, Vall M, Berlin H. Local analgesia in paediatric dentistry: a systematic review of techniques and pharmacologic agents. European archives of paediatric dentistry : official journal of the European Academy of Paediatric Dentistry. 2017;18(5):323-329.
2. Arali V, P M. Anaesthetic efficacy of 4% articaine mandibular buccal infiltration compared to 2% lignocaine inferior alveolar nerve block in children with irreversible pulpitis. Journal of clinical and diagnostic research : JCDR. 2015;9(4):ZC65-7.
3. Arrow P. A comparison of articaine 4% and lignocaine 2% in block and infiltration analgesia in children. Australian dental journal. 2012;57(3):325-33.
4. Chopra R, Marwaha M, Bansal K, Mittal M. Evaluation of Buccal Infiltration with Articaine and Inferior Alveolar Nerve Block with Lignocaine for Pulp Therapy in Mandibular Primary Molars. The Journal of clinical pediatric dentistry. 2016;40(4):301-5.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Baja: Existe incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen pocos estudios o estos tienen limitaciones.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
 (GRADE)

Dolor
 

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
 BAJA
1,2

Sangrado o hematomas – no reportado

Reacciones alérgicas – no reportado

1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva a una decisión diferente.
2. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que los resultados provienen de niños con sin patología, sometidos a procedimientos dentales.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «usar de la técnica de anestesia local troncular».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta para todas las estrategias de búsqueda realizadas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «usar de la técnica de anestesia local troncular» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «usar de técnica de anestesia infiltrativa».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » usar de la técnica de anestesia local troncular» y » usar de técnica de anestesia infiltrativa» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »usar de la técnica de anestesia local troncular» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Prestación

Arancel

Examen de salud oral

3.590

Obturación amalgama

11.330

Endodoncia Multirradicular

73.230

Obturación composite

10.780

Exodoncia simple diente permanente

4.660

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente
Referencia
1. MAI 2019

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

La estrategia de búsqueda arrojó 1 resultado, el cual al revisar el abstract no fue incluido en el análisis por no corresponder a la pregunta de interés.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente no: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar de la técnica de anestesia local troncular» probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

La principal barrera esta relacionada con los odontólogos, ya que podría existir temor y resistencia por las probables complicaciones hemorragicas de los procesimiento dentales en general.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »usar de la técnica de anestesia local troncular» .

Consideraciones Adicionales

El panel destaca que los equipos odontológicos deben conocer el manejo de pacientes hemofílicos.
Se favorece un buen resultado de esta intervención una comunicación entre médico tratante de su patología hemofílica y el odontólogo.
El panel señala que la principal barrera para la implementación de esta técnica tiene relación con la capacitación a odontólogos para que puedan enfrentar a personas con hemofilia.