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Problema de Salud AUGE N°33

Hemofilia

ETD9

En personas con hemofilia y hematomas musculares o hemartrosis, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar una ecografía previa al alta por sobre no realizarla.

Comentarios del panel:
– En la actualidad la falta de equipos y profesionales capacitados en realizar ecografías músculo-esqueléticas podría limitar la implementación de esta recomendación.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con hemofilia y hematomas musculares y hemartrosis ¿Se debe “realizar ecografía previa al alta” en comparación a “no realizar”? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar una ecografía previa al alta» en comparación a «no realizarla» son grandes.

Consideraciones Adicionales

El panel destaca que no siempre existe una correlación entre los síntomas del paciente, la evaluación clínica y la evolución natural del proceso hemorrágico. Por lo tanto, frente a este escenario, la ecografía permite confirmar de manera objetiva la resolución de una hemartrosis o hematoma o la necesidad de continuar el tratamiento.

Evidencia de investigación

REALIZAR ECOGRAFÍA PREVIA AL ALTA EN HEMOFILIA Y HEMATOMAS MUSCULARES Y HEMARTROSIS.
Población Personas con hemofilia y hematomas musculares y hemartrosis.
Intervención Realizar ecografía previa al alta
Comparación No realizar.

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Impacto clínico*

Una revisión sistemática [1] reportó que:

Un estudio [7] comparó la exactitud de ecografía con resonancia magnética como Gold standard encontrando una sensibilidad de un 92% para hipertrofia sinovial y hemosiderina en tobillos y rodillas. Sin embargo, esta sensibilidad era menor cuando eran cantidades pequeñas de fluido (70% en tobillos y 93% en rodillas). Además, se reportó una sensibilidad muy variable para otras alteraciones osteocondrales (entre 86 a 100% para tobillos y 12 a 100% para rodillas).

Otros 3 estudios [2, 6, 19] encontraron una correlación entre ecografía y resonancia que variaba entre el 50 y 100% dependiendo del hallazgo.

image1,2,3

Muy baja

No es posible establecer con claridad si realizar ecografía previa al alta tiene impacto clínico, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.

 

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Impacto clínico se refiere a cualquier desenlace que tenga impacto directo o indirecto en el manejo de los pacientes (tales com asistencia a servicio de urgencia, rehospitalización, necesidad de transfusión, dolor).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que estima el impacto en pacientes a través de exactitud diagnóstica del test.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que los estudios presentan pocos pacientes por estudio (30 en promedio), lo cual no puede descartar que sus resultados sean por azar.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo moderado de acuerdo a lo reportado por la revisión sistemática, especialmente dado por la baja caracterización de la muestra.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Referencias

1. Ligocki CC, Abadeh A, Wang KC, Adams-Webber T, Blanchette VS, Doria AS. A systematic review of ultrasound imaging as a tool for evaluating haemophilic arthropathy in children and adults. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2017;23(4):598-612.
2. Acharya SS, Schloss R, Dyke JP, Mintz DN, Christos P, DiMichele DM, Adler RS. Power Doppler sonography in the diagnosis of hemophilic synovitis–a promising tool. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH. 2008;6(12):2055-61.
3. Barragán-Garfias JA, Pérez-Cristóbal M, Camargo-Coronel A, Vázquez-Zaragoza MÁ, Barile-Fabris L, Duarte-Mote J, Jiménez-Andrade MC, Sánchez-Rojas G, Espinosa-López RF, Romero-Figueroa S. Evaluación clínica, radiográfica y ultrasonográfica de pacientes con artropatía hemofílica y su correlación con la gravedad de la enfermedad. Medicina Interna de México. 2013;29:356-362.
4. Ceponis A, Wong-Sefidan I, Glass CS, von Drygalski A. Rapid musculoskeletal ultrasound for painful episodes in adult haemophilia patients. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2013;19(5):790-8.
5. Chen YC, Chen LC, Cheng SN, Pan RY, Chang ST, Li TY. Hemophilic arthropathy of shoulder joints: clinical, radiographic, and ultrasonographic characteristics of seventy patients. The Journal of bone and joint surgery. American volume. 2013;95(7):e43.
6. Di Minno MN, Iervolino S, Soscia E, Tosetto A, Coppola A, Schiavulli M, Marrone E, Ruosi C, Salvatore M, Di Minno G. Magnetic resonance imaging and ultrasound evaluation of «healthy» joints in young subjects with severe haemophilia A. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2013;19(3):e167-73.
7. Doria AS, Keshava SN, Mohanta A, Jarrin J, Blanchette V, Srivastava A, Moineddin R, Kavitha ML, Hilliard P, Poonnoose P, Gibikote S. Diagnostic accuracy of ultrasound for assessment of hemophilic arthropathy: MRI correlation. AJR. American journal of roentgenology. 2015;204(3):W336-47.
8. Foppen W, van der Schaaf IC, Fischer K. Value of routine ultrasound in detecting early joint changes in children with haemophilia using the ‘Haemophilia Early Arthropathy Detection with UltraSound’ protocol. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2016;22(1):121-5.
9. Frederico Andrade Xavier, Ningning Zhang Ningning Zhang, Arun Mohanta, Pamela Hilliard, Carina Man, Debra Drossmann, Ann Marie Stain, Victor S. Blanchette, Andrea Doria. Sonography for assessment of elbows in hemophilic children: a systematic protocol. Rheumatology Current Research. 2012;2(2):1-9.
10. Keshava S, Gibikote S, Mohanta A, Doria AS. Refinement of a sonographic protocol for assessment of haemophilic arthropathy. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2009;15(5):1168-71.
11. Kidder W, Nguyen S, Larios J, Bergstrom J, Ceponis A, von Drygalski A. Point-of-care musculoskeletal ultrasound is critical for the diagnosis of hemarthroses, inflammation and soft tissue abnormalities in adult patients with painful haemophilic arthropathy. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2015;21(4):530-7.
12. Klukowska A, Czyrny Z, Laguna P, Brzewski M, Serafin-Krol MA, Rokicka-Milewska R. Correlation between clinical, radiological and ultrasonographical image of knee joints in children with haemophilia. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2001;7(3):286-92.
13. Li J, Ding X, Lyu B, Xue F, Sun Q, Guo X, Li D, Zhang W, Zhang W, Xu Y, Yang R. [Ultrasonographic characteristics of haemophilic arthropathy in the knee joints]. Zhonghua xue ye xue za zhi = Zhonghua xueyexue zazhi. 2014;35(5):434-7.
14. Martinoli C, Della Casa Alberighi O, Di Minno G, Graziano E, Molinari AC, Pasta G, Russo G, Santagostino E, Tagliaferri A, Tagliafico A, Morfini M. Development and definition of a simplified scanning procedure and scoring method for Haemophilia Early Arthropathy Detection with Ultrasound (HEAD-US). Thrombosis and haemostasis. 2013;109(6):1170-9.
15. Melchiorre D, Linari S, Innocenti M, Biscoglio I, Toigo M, Cerinic MM, Morfini M. Ultrasound detects joint damage and bleeding in haemophilic arthropathy: a proposal of a score. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2011;17(1):112-7.
16. Merchan EC, De Orbe A, Gago J. Ultrasound in the diagnosis of the early stages of hemophilic arthropathy of the knee. Acta orthopaedica Belgica. 1992;58(2):122-5.
17. Muça-Perja M, Riva S, Grochowska B, Mangiafico L, Mago D, Gringeri A. Ultrasonography of haemophilic arthropathy. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2012;18(3):364-8.
18. Querol F, Cortina V, Cid AR, Haya S, Aznar JA. Clinical and echographical control protocol of haemarthrosis in haemophilia patients with inhibitors: evaluation of the efficacy of recombinant factor VIIa in the evolution process (EFFISEVEN protocol). Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2008;14 Suppl 6:36-44.
19. Sierra Aisa C, Lucía Cuesta JF, Rubio Martínez A, Fernández Mosteirín N, Iborra Muñoz A, Abío Calvete M, Guillén Gómez M, Moretó Quintana A, Rubio Félix D. Comparison of ultrasound and magnetic resonance imaging for diagnosis and follow-up of joint lesions in patients with haemophilia. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2014;20(1):e51-7.
20. Sigl-Kraetzig M, Seuser A.. Ultrasonography of joints and correlation with function in Haemophilic Arthropathy – interim results of a clinical pilot trial. Presented at ECR 2015. European Congress of Radiology. 2015;
21. Zukotynski K, Jarrin J, Babyn PS, Carcao M, Pazmino-Canizares J, Stain AM, Doria AS. Sonography for assessment of haemophilic arthropathy in children: a systematic protocol. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2007;13(3):293-304.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar una ecografía previa al alta» en comparación a «no realizarla» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Impacto clínico*

Una revisión sistemática [1] reportó que:

Un estudio [7] comparó la exactitud de ecografía con resonancia magnética como Gold standard encontrando una sensibilidad de un 92% para hipertrofia sinovial y hemosiderina en tobillos y rodillas. Sin embargo, esta sensibilidad era menor cuando eran cantidades pequeñas de fluido (70% en tobillos y 93% en rodillas). Además, se reportó una sensibilidad muy variable para otras alteraciones osteocondrales (entre 86 a 100% para tobillos y 12 a 100% para rodillas).

Otros 3 estudios [2, 6, 19] encontraron una correlación entre ecografía y resonancia que variaba entre el 50 y 100% dependiendo del hallazgo.

image1,2,3

Muy baja

No es posible establecer con claridad si realizar ecografía previa al alta tiene impacto clínico, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.

 

Referencias

1. Ligocki CC, Abadeh A, Wang KC, Adams-Webber T, Blanchette VS, Doria AS. A systematic review of ultrasound imaging as a tool for evaluating haemophilic arthropathy in children and adults. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2017;23(4):598-612.
2. Acharya SS, Schloss R, Dyke JP, Mintz DN, Christos P, DiMichele DM, Adler RS. Power Doppler sonography in the diagnosis of hemophilic synovitis–a promising tool. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH. 2008;6(12):2055-61.
3. Barragán-Garfias JA, Pérez-Cristóbal M, Camargo-Coronel A, Vázquez-Zaragoza MÁ, Barile-Fabris L, Duarte-Mote J, Jiménez-Andrade MC, Sánchez-Rojas G, Espinosa-López RF, Romero-Figueroa S. Evaluación clínica, radiográfica y ultrasonográfica de pacientes con artropatía hemofílica y su correlación con la gravedad de la enfermedad. Medicina Interna de México. 2013;29:356-362.
4. Ceponis A, Wong-Sefidan I, Glass CS, von Drygalski A. Rapid musculoskeletal ultrasound for painful episodes in adult haemophilia patients. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2013;19(5):790-8.
5. Chen YC, Chen LC, Cheng SN, Pan RY, Chang ST, Li TY. Hemophilic arthropathy of shoulder joints: clinical, radiographic, and ultrasonographic characteristics of seventy patients. The Journal of bone and joint surgery. American volume. 2013;95(7):e43.
6. Di Minno MN, Iervolino S, Soscia E, Tosetto A, Coppola A, Schiavulli M, Marrone E, Ruosi C, Salvatore M, Di Minno G. Magnetic resonance imaging and ultrasound evaluation of «healthy» joints in young subjects with severe haemophilia A. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2013;19(3):e167-73.
7. Doria AS, Keshava SN, Mohanta A, Jarrin J, Blanchette V, Srivastava A, Moineddin R, Kavitha ML, Hilliard P, Poonnoose P, Gibikote S. Diagnostic accuracy of ultrasound for assessment of hemophilic arthropathy: MRI correlation. AJR. American journal of roentgenology. 2015;204(3):W336-47.
8. Foppen W, van der Schaaf IC, Fischer K. Value of routine ultrasound in detecting early joint changes in children with haemophilia using the ‘Haemophilia Early Arthropathy Detection with UltraSound’ protocol. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2016;22(1):121-5.
9. Frederico Andrade Xavier, Ningning Zhang Ningning Zhang, Arun Mohanta, Pamela Hilliard, Carina Man, Debra Drossmann, Ann Marie Stain, Victor S. Blanchette, Andrea Doria. Sonography for assessment of elbows in hemophilic children: a systematic protocol. Rheumatology Current Research. 2012;2(2):1-9.
10. Keshava S, Gibikote S, Mohanta A, Doria AS. Refinement of a sonographic protocol for assessment of haemophilic arthropathy. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2009;15(5):1168-71.
11. Kidder W, Nguyen S, Larios J, Bergstrom J, Ceponis A, von Drygalski A. Point-of-care musculoskeletal ultrasound is critical for the diagnosis of hemarthroses, inflammation and soft tissue abnormalities in adult patients with painful haemophilic arthropathy. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2015;21(4):530-7.
12. Klukowska A, Czyrny Z, Laguna P, Brzewski M, Serafin-Krol MA, Rokicka-Milewska R. Correlation between clinical, radiological and ultrasonographical image of knee joints in children with haemophilia. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2001;7(3):286-92.
13. Li J, Ding X, Lyu B, Xue F, Sun Q, Guo X, Li D, Zhang W, Zhang W, Xu Y, Yang R. [Ultrasonographic characteristics of haemophilic arthropathy in the knee joints]. Zhonghua xue ye xue za zhi = Zhonghua xueyexue zazhi. 2014;35(5):434-7.
14. Martinoli C, Della Casa Alberighi O, Di Minno G, Graziano E, Molinari AC, Pasta G, Russo G, Santagostino E, Tagliaferri A, Tagliafico A, Morfini M. Development and definition of a simplified scanning procedure and scoring method for Haemophilia Early Arthropathy Detection with Ultrasound (HEAD-US). Thrombosis and haemostasis. 2013;109(6):1170-9.
15. Melchiorre D, Linari S, Innocenti M, Biscoglio I, Toigo M, Cerinic MM, Morfini M. Ultrasound detects joint damage and bleeding in haemophilic arthropathy: a proposal of a score. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2011;17(1):112-7.
16. Merchan EC, De Orbe A, Gago J. Ultrasound in the diagnosis of the early stages of hemophilic arthropathy of the knee. Acta orthopaedica Belgica. 1992;58(2):122-5.
17. Muça-Perja M, Riva S, Grochowska B, Mangiafico L, Mago D, Gringeri A. Ultrasonography of haemophilic arthropathy. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2012;18(3):364-8.
18. Querol F, Cortina V, Cid AR, Haya S, Aznar JA. Clinical and echographical control protocol of haemarthrosis in haemophilia patients with inhibitors: evaluation of the efficacy of recombinant factor VIIa in the evolution process (EFFISEVEN protocol). Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2008;14 Suppl 6:36-44.
19. Sierra Aisa C, Lucía Cuesta JF, Rubio Martínez A, Fernández Mosteirín N, Iborra Muñoz A, Abío Calvete M, Guillén Gómez M, Moretó Quintana A, Rubio Félix D. Comparison of ultrasound and magnetic resonance imaging for diagnosis and follow-up of joint lesions in patients with haemophilia. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2014;20(1):e51-7.
20. Sigl-Kraetzig M, Seuser A.. Ultrasonography of joints and correlation with function in Haemophilic Arthropathy – interim results of a clinical pilot trial. Presented at ECR 2015. European Congress of Radiology. 2015;
21. Zukotynski K, Jarrin J, Babyn PS, Carcao M, Pazmino-Canizares J, Stain AM, Doria AS. Sonography for assessment of haemophilic arthropathy in children: a systematic protocol. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2007;13(3):293-304.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
 (GRADE)

Impacto Clínico

CRÍTICO

⨁◯◯◯
 MUY BAJA
1,2,3

1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que estima el impacto en pacientes a través de exactitud diagnóstica del test.
2. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que los estudios presentan pocos pacientes por estudio (30 en promedio), lo cual no puede descartar que sus resultados sean por azar.
3. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo moderado de acuerdo a lo reportado por la revisión sistemática, especialmente dado por la baja caracterización de la muestra.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de «realizar una ecografía previa al alta».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa o indirecta.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar una ecografía previa al alta» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no realizarla».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » realizar una ecografía previa al alta» y » no realizarla» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar una ecografía previa al alta» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

ítem

Intervención

Ecografía Partes Blandas o Musculoesquelética (cada zona anatómica)

15.080

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Referencia
1. Referencia MAI 2019

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

La estrategia de búsqueda arrojó 7 resultados, de los cuales quedaron 6 estudios después de eliminar por duplicados. Al revisar por título y abstract, ninguno de los estudios fue incluido en el análisis ya que no corresponden a la intervención, al comparador o a la población de interés.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase »realizar una ecografía previa al alta» dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar una ecografía previa al alta» sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »realizar una ecografía previa al alta» .