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Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°18

Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA - Pediátrico

ETD2-2019

En recién nacidos, hijos de madres VIH (+) de alto riesgo de transmisión vertical, el Ministerio de Salud SUGIERE usar Nevirapina (NVP) en dosis estandar, por sobre usar NVP dosis por kg de peso.

Comentarios del panel:
Alto riesgo materno se considera al menos 1 de los siguiente aspectos:
– gestante con protocolo de transmisión vertical incompleto,
– carga viral detectable al momento del parto,
– con mala adherencia
– terapia antiretroviral de inicio de menos de 8 semanas antes del parto,
– primoinfección durante la gestación (seroconversión)
– sospecha diagnóstica tardía (periparto)

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En RN hijos de madres que recibieron Neveripino (NVP) ¿Se debe “dar NVP dosis por kilogramo” en comparación a “dar NVP dosis estándar”?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables «usar Nevirapina (NVP) dosis por kilogramo de peso» en comparación a «usar NVP en dosis estandar » es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que evalúen la pregunta de interés.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables «usar Nevirapina (NVP) dosis por kilogramo de peso» en comparación a «usar NVP en dosis estandar» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Consideraciones Adicionales

El panel considera que el error de dosificación puede generar indicaciones inadecuadas y por consiguiente toxicidad.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que evalúen la pregunta de interés.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «usar Nevirapina (NVP) dosis por kilogramo de peso».

Consideraciones Adicionales

El panel desestima esta evidencia por no ser el subgrupo original

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa en todas las estrategias de búsqueda realizadas.
Sin embargo, se identificó un estudio de caso y control, publicado el 2009 (1), realizado en Ruanda para describir experiencias e identificar los factores asociados con la falta de adherencia a un régimen de dosis única de nevirapina (SD-NVP) para la prevención de la transmisión materno-infantil del VIH.
Se realizaron entrevistas a mujeres infectadas por el VIH que no adhirieron al tratamiento (n = 111) y que sí adhirieron al régimen de profilaxis (n = 125). La no adherencia se definió como la no ingestión de SD-NVP por parte de la madre y/o el bebé en el momento recomendado o que no se ingirieron en absoluto. Y la adherencia se definió como la ingestión según lo recomendado tanto en la madre como en el bebé.
Con respecto al tipo de no adherencia a la profilaxis de la prevención de la transmisión materno-infantil, aproximadamente la mitad (47%) de las mujeres no adherentes informaron que habían ingerido SD-NVP pero que sus bebés no lo habían hecho. Sin embargo, otro grupo grande (42%) informó que ni ellas ni sus recién nacidos lo ingirieron. Poco más del 5% de los casos, las mujeres informaron que solo su hijo lo había tomado. Una proporción similar indicó que ellas o su hijo lo habían tomado pero no a la hora recomendada o que la toma del niño era desconocida. La regresión logística multivariada mostró que las mujeres solteras, las mujeres menos educadas, las mujeres que hicieron 2 o menos visitas de atención prenatal y las que se sometieron a pruebas de VIH después de su primera visita de atención prenatal tenían más probabilidades de no ser adherentes a la profilaxis. No revelar el estado de VIH de una persona a otra persona distinta de su pareja también se asoció con la falta de adherencia al tratamiento.
Los autores concluyeron que los factores sociodemográficos, los factores de prestación de servicios de salud y la falta de comunicación y apoyo social contribuyeron a la no adherencia a la profilaxis de la prevención de la transmisión materno-infantil en Ruanda.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «usar NVP en dosis estandar» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «usar Nevirapina (NVP) dosis por kilogramo de peso».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » usar Nevirapina (NVP) dosis por kilogramo de peso» y » usar NVP en dosis estandar» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »usar Nevirapina (NVP) dosis por kilogramo de peso» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem

NVP dosis por kg

NVP dosis estándar

NVP  dosis por kilogramo de peso 

$ 329.595

 –

NVP dosis estándar

 –

$ 156.950

Total 

$ 329.595

$ 156.950

Referencias
1. Mercado Público 2019

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar Nevirapina (NVP) dosis por kilogramo de peso» sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »usar Nevirapina (NVP) dosis por kilogramo de peso» .