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Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°18

Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA - Pediátrico

Recomendaciones GRADE

Cómo interpretar las recomendaciones

Las recomendaciones de esta Guía fueron elaboradas de acuerdo al sistema “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE).
El sistema GRADE distingue la dirección de la recomendación, su fuerza y la certeza de la evidencia sobre la cual se realiza la recomendación

Grado de la recomendación

Las recomendaciones fuertes y condicionales deben interpretarse de la siguiente manera por los clínicos:

∴ FUERTE: Indican que existe una alternativa claramente superior, por lo que seguir la recomendación es la conducta más apropiada en TODAS o CASI TODAS LAS CIRCUNSTANCIAS O CASOS. Salvo casos muy justificados, la gran mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción recomendado.
Este tipo de recomendación puede ser Fuerte a Favor o Fuerte en Contra de la intervención.

∴ CONDICIONAL: Seguir la recomendación es la conducta más adecuada en la MAYORÍA DE LOS CASOS, pero se requiere considerar y entender la evidencia de efectos, valores y preferencias, costos y disponibilidad de recursos en que se sustenta la recomendación. Estas recomendaciones se generan cuando existe incertidumbre respecto de cuál alternativa resulta mejor, por lo tanto distintas opciones pueden ser adecuadas para distintas personas o circunstancias. Para aplicar una recomendación condicional puede ser importante conversar con la persona los potenciales beneficios y riesgos de la intervención propuesta, y tomar una decisión en conjunto que sea coherente con las preferencias de cada persona.
Este tipo de recomendación puede ser Condicional a Favor o Condicional en Contra de la intervención.

∴ BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS: Son recomendaciones excepcionales relacionadas con intervenciones que corresponden a estándares mínimos y necesarios para la atención en salud para las cuales no es necesario realizar una búsqueda de evidencia.
Estas recomendaciones estarán categorizadas como Buenas Prácticas Clínicas.

Certeza de la evidencia

El concepto de certeza de la evidencia se refiere a la confianza que se tiene en que los estimadores del efecto son apropiados para apoyar una recomendación determinada. El sistema GRADE propone cuatro niveles de certeza en la evidencia:

CertezaDefinición
Alta
⊕⊕⊕⊕
Existe una alta confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Moderada
⊕⊕⊕О
Existe una confianza moderada de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Baja
⊕⊕ΟΟ
Existe incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe poca evidencia o porque esta tiene limitaciones.
Muy Baja
⊕ΟΟΟ
Existe considerable incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe muy poca evidencia o porque esta tiene limitaciones importantes.

Vigente
En recién nacidos con alto riesgo de transmisión vertical, el Ministerio de Salud SUGIERE usar biterapia con AZT+ NVP o RAL, por sobre adicionar una 3era droga (3TC) (triterapia).
comentarios del panel
El panel considera que en aquellos recién nacidos hijos de madres con resistencia antiretroviral probable o comprobada con genotipificación, podría ser beneficioso adicionar la tercera droga (3TC).
Los siguientes factores confieren un alto riesgo de transmisión vertical:
– gestante con protocolo de transmisión vertical incompleto,
– carga viral detectable al momento del parto,
– con mala adherencia
– terapia antiretroviral de inicio de menos de 8 semanas antes del parto
– primoinfección durante la gestación (seroconversión)
– sospecha diagnóstica tardía (periparto)

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En recién nacidos, hijos de madres VIH (+) de alto riesgo de transmisión vertical, el Ministerio de Salud SUGIERE usar NVP en dosis estandar, por sobre usar NVP dosis por kg de peso.
Comentario del panel:
Los siguientes factores confieren un alto riesgo de transmisión vertical:
– gestante con protocolo de transmisión vertical incompleto,
– carga viral detectable al momento del parto,
– con mala adherencia
– terapia antiretroviral de inicio de menos de 8 semanas antes del parto,
– primoinfección durante la gestación (seroconversión)
– sospecha diagnóstica tardía (periparto)

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En recién nacidos hijos de madres VIH (+) que van a utilizar AZT, el Ministerio de Salud SUGIERE usar una dosis de 4mg/kg cada 12 hrs, por sobre usar una dosis de 2mg/Kg dosis cada 6 hrs.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En recién nacidos hijos de madres VIH (+) que van a usar AZT, el Ministerio de Salud SUGIERE utilizar un esquema de 6 semanas por sobre usar AZT un esquema de 4 semanas.
Comentarios del panel:
En recién nacidos con bajo riesgo de transmisión vertical podría utilizarse un esquema acortado de 4 semanas.
La dosis de AZT se discute en la recomendación anterior.
Los siguientes factores confieren un bajo riesgo de transmisión vertical:
– gestante con protocolo de transmisión vertical completo,
– carga viral indectable al momento del parto,
– con buena adherencia
– terapia antiretroviral de inicio al menos 8 semanas antes del parto,
– sin primoinfección VIH durante el embarazo
– sin otra ITS activa

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En recién nacidos hijos de madres que recibieron raltegravir durante el embarazo, el Ministerio de Salud SUGIERE usar monoterapia con AZT, por sobre utilizar biterapia con AZT+RAL.
comentarios del panel
El panel consideró que no existe evidencia que sugiera que adicionar RAL a este grupo de recien nacidos disminuya el riesgo de transmisión vertical o disminuya el desarrollo de resistencia viral en el niño.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En niños y niñas mayores de 1 año con VIH (+), el Ministerio de Salud SUGIERE iniciar terapia antiretroviral al momento del diagnóstico, independiente del recuento de CD4, por sobre iniciarla cuando el recuento de CD4 esté bajo un valor específico o esperar hasta que aparezcan infecciones oportunistas
Comentarios del panel:
Para el éxito de la terapia, los equipos clinicos debieran considerar los siguientes aspectos:
– posibilidad de adherir a la terapia
– presencia de un adulto responsable que se haga cargo del cuidado
– disponibilidad del fármaco en presentación pediátrica
– descarte o control de infecciones oportunistas que hagan riesgoso el inicio de la terapia antiretroviral (como por ejemplo, tuberculosis o criptococosis)

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Moderada

Vigente
En niños y niñas con VIH (+), el Ministerio de Salud SUGIERE usar una terapia con un “backbone” con AZT o Abacavir + 3TC, por sobre usar una terapia con un “backbone” con TDF/FTC.
Comentarios del panel:
►En el caso de adolescentes con VIH (+), el panel considera que una terapia con backbone con TDF/FTC podría ser beneficiosa, dado que la coformulación con otros antiretrovirales favorecería la adherencia al tratamiento, sin embargo podría causar desmineralización ósea.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En niños y niñas mayores de 1año con VIH (+), el Ministerio de Salud SUGIERE usar como 3era droga inhibidores de proteasa (IP) por sobre usar inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR).
comentarios del panel:
Si bien el panel consideró que en la mayoría de las circunstancias los inhibidores de proteasa podrían ser más adecuados, los inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa reversa podrían utilizarse en niños o niñas asintomáticos sin inmunosupresión severa.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En niños y niñas con VIH (+), el Ministerio de Salud SUGIERE usar como tercera droga tanto inhibidores de proteasa (IP) como inhibidor de integrasa (RAL)
El uso de triterapia con cualquiera de estas alternativas podría aumentar la sobrevida, la calidad de vida y disminuir la progresión de la enfermedad en la población pediátrica.
El panel considera que el uso de IP o RAL podría ser equivalente en cuanto a efectividad
La elección entre una u otra alternativa va a depender de factores asociados a la adherencia, la tolerancia y efectos adversos. Es importante que todas las opciones estén disponibles en los centros de salud, para que la decision final de de que tercera droga se utilizará se tome considerando las características individuales de cada niño o niña, asi como sus valores y preferencias.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En niños y niñas mayores de 10 años con VIH (+) el Ministerio de Salud SUGIERE usar triterapia por sobre usar biterapia.
Comentarios del panel:
El panel considera que, en aquellos niños y niñas mayores de 10 años con tratamiento exitoso definido como carga viral indetectable mantenida por más de 6 meses, sin inmunosupresión, sin comorbilidades y adherentes al tratamiento, la biterapia podría ser una opción para mejorar la adherencia en casos seleccionados

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja