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Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°18

Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA - Pediátrico

ETD4-2019

En recién nacidos hijos de madres VIH (+) que van a usar Zidovudina, (AZT), el Ministerio de Salud SUGIERE utilizar un esquema de 6 semanas por sobre usar AZT un esquema de 4 semanas.

Comentarios del panel:
-El panel considera que dado que no existe evidencia que demuestre no inferioridad entre el tiempo de administración, en aquellas mujeres con bajo riesgo, el RN podría beneficiarse de tratamiento sólo por 4 semanas.
Bajo riesgo materno considera todos los aspectos siguientes:
– gestante con protocolo de transmisión vertical completo,
– carga viral indectable al momento del parto,
– con buena adherencia
– terapia antiretroviral de inicio al menos 8 semanas antes del parto,
– sin primoinfección VIH durante el embarazo
– sin otra ITS activa

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En RN hijo de madre VIH (+) ¿Se debe “dar AZT 4mg/kg dosis c/12 hrs x 6 semanas” en comparación a “dar AZT 4mg/kg dosis c/12 hrs x 4 semanas”? » fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables «usar Zidovudina (AZT) 4mg/kg dosis cada 12 hrs por 6 semanas» en comparación a » usar AZT 4mg/kg dosis cada 12 hrs por 4 semanas » es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Evidencia de investigación

Resumen de estudios no comparativos: Si bien los estudios no comparativos no permiten estimar el efecto de una intervención de manera adecuada por las limitaciones propias de su diseño[1], se presentan los siguientes resultados:
● Un estudio [9] reportó que no se observaron diferencias entre los recién nacidos que recibieron un régimen de AZT por 4 semanas comparado a los que recibieron AZT por 6 semanas al evaluar niveles de hemoglobina, volumen corpuscular medio de eritrocito (VCM), neutrófilos, linfocitos y conteo de plaquetas. Además, indicó que los valores de VCM estuvieron elevados en todos los recién nacidos hasta las 6 semanas de vida (comparado contra valores de referencia) y que luego se normalizaron.
● Además, el estudio [9] se refiere a niveles de concentración tóxica encontrados en los infantes, pero no compara según la intervención y comparación priorizada por el panel, si no que según las madres de los infantes habían recibido AZT también o no. Sobre esto, indicó que entre las 2 a 3 semanas de vida fueron captados niveles más tóxicos en los hijos de las madres que también habían recibido AZT (OR 4,28; IC 95% 1,01 a 18,05).

Referencias

1. Nandi Siegfried, Lize van der Merwe, Peter Brocklehurst, Tin Tin Sint. Antiretrovirals for reducing the risk of mother‐to‐child transmission of HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;(7):CD003510.
2. Lallemant M, Jourdain G, Le Coeur S, Kim S, Koetsawang S, Comeau AM, Phoolcharoen W, Essex M, McIntosh K, Vithayasai V. A trial of shortened zidovudine regimens to prevent mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1. Perinatal HIV Prevention Trial (Thailand) Investigators. The New England journal of medicine. 2000;343(14):982-91.
3. Bhoopat L, Khunamornpong S, Lerdsrimongkol P, Sirivatanapa P, Sethavanich S, Limtrakul A, Gomutbuthra V, Kajanavanich S, Thorner PS, Bhoopat T. Effectiveness of short-term and long-term zidovudine prophylaxis on detection of HIV-1 subtype E in human placenta and vertical transmission. Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999). 2005;40(5):545-50.
4. Thistle P, Gottesman M, Pilon R, Glazier RH, Arbess G, Phillips E, Wald RL, Chitsike I, Simor A, Chipato T, Silverman M. A randomized control trial of an Ultra-Short zidovudine regimen in the prevention of perinatal HIV transmission in rural Zimbabwe. The Central African journal of medicine. 2006;50(9-10):79-84.
5. AIDSinfo. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant Women with HIV Infection and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. 2019.
6. Dirección de Sida y ETS, Ministerio de Salud Presidencia de la Nación Argentina. Guía para la atención de niños, niñas y adolescentes con VIH y con exposición perinatal. 2016.
7. de Ruiter A, Mercey D, Anderson J, et al. British HIV Association and Children’s HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2008. HIV Med. 2008;9(7):452-502.
8. Ferguson W, Goode M, Walsh A, Gavin P, Butler K. Evaluation of 4 weeks’ neonatal antiretroviral prophylaxis as a component of a prevention of mother-to-child transmission program in a resource-rich setting. Pediatr Infect Dis J. 2011;30(5):408-412.
9. Lahoz R, Noguera A, Rovira N, et al. Antiretroviral-related hematologic short-term toxicity in healthy infants: implications of the new neonatal 4-week zidovudine regimen. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(4):376-379.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables «usar Zidovudina (AZT) 4mg/kg dosis cada 12 hrs por 6 semanas» en comparación a » usar AZT 4mg/kg dosis cada 12 hrs por 4 semanas» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Evidencia de investigación

Resumen de estudios no comparativos: Si bien los estudios no comparativos no permiten estimar el efecto de una intervención de manera adecuada por las limitaciones propias de su diseño[1], se presentan los siguientes resultados:
● Un estudio [9] reportó que no se observaron diferencias entre los recién nacidos que recibieron un régimen de AZT por 4 semanas comparado a los que recibieron AZT por 6 semanas al evaluar niveles de hemoglobina, volumen corpuscular medio de eritrocito (VCM), neutrófilos, linfocitos y conteo de plaquetas. Además, indicó que los valores de VCM estuvieron elevados en todos los recién nacidos hasta las 6 semanas de vida (comparado contra valores de referencia) y que luego se normalizaron.
● Además, el estudio [9] se refiere a niveles de concentración tóxica encontrados en los infantes, pero no compara según la intervención y comparación priorizada por el panel, si no que según las madres de los infantes habían recibido AZT también o no. Sobre esto, indicó que entre las 2 a 3 semanas de vida fueron captados niveles más tóxicos en los hijos de las madres que también habían recibido AZT (OR 4,28; IC 95% 1,01 a 18,05).

Referencias

1. Nandi Siegfried, Lize van der Merwe, Peter Brocklehurst, Tin Tin Sint. Antiretrovirals for reducing the risk of mother‐to‐child transmission of HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;(7):CD003510.
2. Lallemant M, Jourdain G, Le Coeur S, Kim S, Koetsawang S, Comeau AM, Phoolcharoen W, Essex M, McIntosh K, Vithayasai V. A trial of shortened zidovudine regimens to prevent mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1. Perinatal HIV Prevention Trial (Thailand) Investigators. The New England journal of medicine. 2000;343(14):982-91.
3. Bhoopat L, Khunamornpong S, Lerdsrimongkol P, Sirivatanapa P, Sethavanich S, Limtrakul A, Gomutbuthra V, Kajanavanich S, Thorner PS, Bhoopat T. Effectiveness of short-term and long-term zidovudine prophylaxis on detection of HIV-1 subtype E in human placenta and vertical transmission. Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999). 2005;40(5):545-50.
4. Thistle P, Gottesman M, Pilon R, Glazier RH, Arbess G, Phillips E, Wald RL, Chitsike I, Simor A, Chipato T, Silverman M. A randomized control trial of an Ultra-Short zidovudine regimen in the prevention of perinatal HIV transmission in rural Zimbabwe. The Central African journal of medicine. 2006;50(9-10):79-84.
5. AIDSinfo. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant Women with HIV Infection and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. 2019.
6. Dirección de Sida y ETS, Ministerio de Salud Presidencia de la Nación Argentina. Guía para la atención de niños, niñas y adolescentes con VIH y con exposición perinatal. 2016.
7. de Ruiter A, Mercey D, Anderson J, et al. British HIV Association and Children’s HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2008. HIV Med. 2008;9(7):452-502.
8. Ferguson W, Goode M, Walsh A, Gavin P, Butler K. Evaluation of 4 weeks’ neonatal antiretroviral prophylaxis as a component of a prevention of mother-to-child transmission program in a resource-rich setting. Pediatr Infect Dis J. 2011;30(5):408-412.
9. Lahoz R, Noguera A, Rovira N, et al. Antiretroviral-related hematologic short-term toxicity in healthy infants: implications of the new neonatal 4-week zidovudine regimen. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(4):376-379.

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 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de » usar Zidovudina (AZT) 4mg/kg dosis cada 12 hrs por 6 semanas».

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

No favorece la intervención ni la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que ninguna de las alternativas es superior a la otra, pudiendo ofrecerse ambas.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » usar Zidovudina (AZT) 4mg/kg dosis cada 12 hrs por 6 semanas» y » usar AZT 4mg/kg dosis cada 12 hrs por 4 semanas» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »usar Zidovudina (AZT) 4mg/kg dosis cada 12 hrs por 6 semanas» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem

AZT 4mg/kg dosis c/6 x 6 semanas

AZT 4mg/kg dosis c/12 hrs x 4 semanas

Zidovudina (EV)

$ 550.585

$ 392.735

Zidovudina (VO jarabe)

$ 38.285

$ 38.285

Referencias
1. Mercado Público 2019

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 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar Zidovudina (AZT) 4mg/kg dosis cada 12 hrs por 6 semanas» sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »usar Zidovudina (AZT) 4mg/kg dosis cada 12 hrs por 6 semanas» .