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Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°18

Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA - Pediátrico

ETD9-2019

En niños y niñas con VIH (+), el Ministerio de Salud SUGIERE usar como tercera droga tanto inhibidores de proteasa (IP) como inhibidor de integrasa (RAL)

Comentarios del panel:
– El panel considera que la triterapia con cualquiera de estas alternativas ha mejorado ampliamente los resultados pediátricos, desde la sobrevida, progresión de la enfermedad, la calidad de vida.
– El panel considera que ninguno de los efectos positivos de estas alternativas es superior a las otras.
– Tener todas las alternativas disponibles ampliaría las opciones de tratamiento, y la decisión de usarlas dependerá de las características individuales de cada niño o niña.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En Niños y niñas VIH (+) ¿Se debe “usar INNTR o IP como 3ra droga” en comparación a “usar raltegravir como 3ra droga”?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «usar inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) o inhibidores de proteasa (IP) como tercera droga» en comparación a «usar Raltegravir como tercera droga» son grandes.

Consideraciones Adicionales

A pesar de no existir evidencia en niños, de acuerdo a la experiencia del panel, los efectos deseables son extrapolables a los resultados obtenidos en adultos. El panel considera que la triterapia con cualquiera de estas alternativas ha mejorado ampliamente los resultados pediátricos, desde la sobrevida, progresión de la enfermedad, la calidad de vida.

Evidencia de investigación

Referencias

Referencias
1. World health organization WHO. Updated recommendations on first-line and second-line antiretroviral regimens and post-exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV: supplement to the 2016 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventig HIV infection. 2018.
2. AIDSinfo. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-exposed and HIV-infected children: Recommendations from the National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America and the Pediatric Infectious Diseases Society. 2019.
3. AIDSinfo. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant Women with HIV Infection and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. 2019.
4. Penta Child Health Research. PENTA HIV first and second line antiretroviral treatment guidelines 2019. 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «usar inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) o inhibidores de proteasa (IP) como tercera droga» en comparación a «usar Raltegravir como tercera droga» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

En la experiencia del panel existe mala tolerancia a algunos IP, sin embargo dependerá de las características de cada niño.
Baja barrera genética de los INNTR
Tiene interacción con otras drogas utilizadas en enfermedades concomitantes.
Efectos adversos con IP tales como intolerancia gastrointestinal, dislipidemia.
Efectos adversos con INNTR: NVP (rash cutaneo, toxicidad hepatica. EFV (alteraciones neurosiquiátricas)

Evidencia de investigación

Referencias

Referencias
1. World health organization WHO. Updated recommendations on first-line and second-line antiretroviral regimens and post-exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV: supplement to the 2016 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventig HIV infection. 2018.
2. AIDSinfo. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-exposed and HIV-infected children: Recommendations from the National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America and the Pediatric Infectious Diseases Society. 2019.
3. AIDSinfo. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant Women with HIV Infection and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. 2019.
4. Penta Child Health Research. PENTA HIV first and second line antiretroviral treatment guidelines 2019. 2019.

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 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «usar inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) o inhibidores de proteasa (IP) como tercera droga».

Consideraciones Adicionales

De acuerdo a la experiencia del panel, los cuidadores confían en la indicación del tratamiento

Evidencia de investigación

Referencias
1. Maria Letícia Santos Cruz, Claudete A. Araújo Cardoso, Mariana Q. Darmont, “Children and Adolescents with Perinatal HIV-1 Infection: Factors Associated with Adherence to Treatment in the Brazilian Context”, Int. J. Environ. Res. Public Health 2016, 13, 615.
2. Maria da Graça Corso da Motta, Eva Neri Rubim Pedro, Eliane Tatsch Neves, “Child with hiv/aids: perception of the antiretroviral treatment”, Rev Gaúcha Enferm. 2012;33(4):48-55.

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 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

No favorece la intervención ni la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que ninguna de las alternativas es superior a la otra, pudiendo ofrecerse ambas.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos importantes: La diferencia del costo entre «usar inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) o inhibidores de proteasa (IP) como tercera droga» y «usar Raltegravir como tercera droga» es superior a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar «usar inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) o inhibidores de proteasa (IP) como tercera droga» traeria costos importantes para el sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem

Usar INNTR o IP como 3ra droga

Usar raltegravir como 3ra droga

Nevirapina

$ 329.595

 –

Efavirenz

$ 458.075

 –

Ritonavir

$ 1.828.614

 –

Raltegravir

 –

$ 3.574.987

Total 

$ 329.595 – $ 1.828.614

 $ 3.574.987

Referencias
1. Mercado Público 2019

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 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría si se recomendase »usar inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) o inhibidores de proteasa (IP) como tercera droga» , dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) o inhibidores de proteasa (IP) como tercera droga» sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »usar inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) o inhibidores de proteasa (IP) como tercera droga» .