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Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°18

Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA - Pediátrico

ETD7-2019

En niños y niñas con VIH (+), el Ministerio de Salud SUGIERE usar una terapia con un “backbone” con Azidotimidina (AZT) o Abacavir más 3TC, por sobre usar una terapia con un “backbone” con TDF/FTC.

Comentarios del panel:
El panel considera que en adolescentes pudiera usarse backbone TDF/FTC dado que el riesgo de desmineralización ósea disminuye, además de que la co-formulación con otros antirretrovirales favorece la adherencia al tratamiento.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En Niños y niñas VIH (+) ¿Se debe “usar backbone AZT o Abacavir + 3TC” en comparación a “usar backbone TDF/FTC”?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables «usar “backbone” con Azidotimidina (AZT) o Abacavir más 3TC» en comparación a «“backbone” con TDF/FTC » es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Evidencia de investigación

USAR BACKBONE AZT O ABACAVIR + 3TC COMPARADO CON USAR BACKBONE TDF/FTC EN NIÑOS Y NIÑAS VIH (+).
Pacientes Niños y niñas VIH (+).
Intervención Usar backbone AZT o Abacavir + 3TC.
Comparación Usar backbone TDF/FTC.

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

backbone TDF/FTC

CON

backbone AZT o Abacavir + 3TC

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,97

(0,41 a 2,29)

3690 pacientes / 4 ensayos [14, 16, 17, 19]

21

por 1000

20

por 1000

Diferencia: 1 menos

(12 menos a 26 más)

image1,2,3

Muy baja

Usar backbone AZT + 3TC podría aumentar o disminuir la mortalidad comparado con backbone TDF + FTC. Sin embargo existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. 

 

Progresión de la enfermedad a SIDA

RR 0,83

(0,54 a 1,27)

2902 pacientes / 2 ensayos [14, 16]

31

por 1000

26

por 1000

Diferencia: 5 menos

(14 menos a 8 más)

image1,2,3

Muy baja

Usar backbone AZT + 3TC comparado con backbone TDF + FTC podría aumentar o disminuir la progresión de la enfermedad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Neurodesarrollo

El desenlace neurodesarrollo no fue medido o reportado.

Efectos adversos serios

RR 1,29

(1,11 a 1,50)

4586 pacientes / 6 ensayos [14, 15, 16, 17, 19, 20]

115 

por 1000

149

por 1000

Diferencia: 34 más

(13 a 58 más)

image1,3

Baja

Usar backbone AZT + 3TC comparado con backbone TDF + FTC podría aumentar los efectos adversos serios, pero la certeza de la evidencia es baja.

Resistencia

RR 1,35

(0,76 a 2,41)

2440 pacientes / 4 ensayos [14, 15, 17, 20]

52

por 1000

70

por 1000

Diferencia: 18 más

(12 menos a 73 más)

image1,2,3

Muy baja

Usar backbone AZT + 3TC comparado con backbone TDF + FTC podría aumentar la resistencia. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos CON backbone TDF/FTC están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON backbone AZT o Abacavir + 3TC (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
**El seguimiento varió entre 38 a 144 semanas.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que ninguno de los ensayos fue ciego.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que la evidencia proviene de población de adultos.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Referencias

1. Chowers MY, Gottesman BS, Leibovici L, Pielmeier U, Andreassen S, Paul M. Reporting of adverse events in randomized controlled trials of highly active antiretroviral therapy: systematic review. The Journal of antimicrobial chemotherapy. 2009;64(2):239-50.
2. Clay PG, Nag S, Graham CM, Narayanan S. Meta-Analysis of Studies Comparing Single and Multi-Tablet Fixed Dose Combination HIV Treatment Regimens. Medicine. 2015;94(42):e1677.
3. Cruciani M, Zanichelli V, Serpelloni G, Bosco O, Malena M, Mazzi R, Mengoli C, Parisi SG, Moyle G. Abacavir use and cardiovascular disease events: a meta-analysis of published and unpublished data. AIDS (London, England). 2011;25(16):1993-2004.
4. Dadi TL, Kefale AT, Mega TA, Kedir MS, Addo HA, Biru TT. Efficacy and Tolerability of Tenofovir Disoproxil Fumarate Based Regimen as Compared to Zidovudine Based Regimens: A Systematic Review and Meta-Analysis. AIDS research and treatment. 2017;2017:5792925.
5. de Waal R, Cohen K, Maartens G. Systematic review of antiretroviral-associated lipodystrophy: lipoatrophy, but not central fat gain, is an antiretroviral adverse drug reaction. PloS one. 2013;8(5):e63623.
6. Ford N, Shubber Z, Hill A, Vitoria M, Doherty M, Mills EJ, Gray A. Comparative efficacy of Lamivudine and emtricitabine: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. PloS one. 2013;8(11):e79981.
7. Hemkens LG, Ewald H, Santini-Oliveira M, Bühler JE, Vuichard D, Schandelmaier S, Stöckle M, Briel M, Bucher HC. Comparative effectiveness of tenofovir in treatment-naïve HIV-infected patients: systematic review and meta-analysis. HIV clinical trials. 2015;16(5):178-189.
8. Hill A, Sawyer W, Gazzard B. Effects of first-line use of nucleoside analogues, efavirenz, and ritonavir-boosted protease inhibitors on lipid levels. HIV clinical trials. 2009;10(1):1-12.
9. Kanters S, Vitoria M, Doherty M, Socias ME, Ford N, Forrest JI, Popoff E, Bansback N, Nsanzimana S, Thorlund K, Mills EJ. Comparative efficacy and safety of first-line antiretroviral therapy for the treatment of HIV infection: a systematic review and network meta-analysis. The lancet. HIV. 2016;3(11):e510-e520.
10. Nachega JB, Parienti JJ, Uthman OA, Gross R, Dowdy DW, Sax PE, Gallant JE, Mugavero MJ, Mills EJ, Giordano TP. Lower pill burden and once-daily antiretroviral treatment regimens for HIV infection: A meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2014;58(9):1297-307.
11. Parienti JJ, Bangsberg DR, Verdon R, Gardner EM. Better adherence with once-daily antiretroviral regimens: a meta-analysis. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2009;48(4):484-8.
12. Pozniak A, Gupta RK, Pillay D, Arribas J, Hill A. Causes and consequences of incomplete HIV RNA suppression in clinical trials. HIV clinical trials. 2009;10(5):289-98.
13. Spaulding A, Rutherford GW, Siegfried N. Tenofovir or zidovudine in three‐drug combination therapy with one nucleoside reverse transcriptase inhibitor and one non‐nucleoside reverse transcriptase inhibitor for initial treatment of HIV infection in antiretroviral‐naïve individuals. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2010;(10):CD008740.
14. A5202. Sax PE, Tierney C, Collier AC, Fischl MA, Mollan K, Peeples L, Godfrey C, Jahed NC, Myers L, Katzenstein D, Farajallah A, Rooney JF, Ha B, Woodward WC, Koletar SL, Johnson VA, Geiseler PJ, Daar ES, AIDS Clinical Trials Group Study A5202 Team. Abacavir-lamivudine versus tenofovir-emtricitabine for initial HIV-1 therapy. The New England journal of medicine. 2009;361(23):2230-40.
15. ASSERT. Stellbrink HJ, Orkin C, Arribas JR, Compston J, Gerstoft J, Van Wijngaerden E, Lazzarin A, Rizzardini G, Sprenger HG, Lambert J, Sture G, Leather D, Hughes S, Zucchi P, Pearce H, ASSERT Study Group. Comparison of changes in bone density and turnover with abacavir-lamivudine versus tenofovir-emtricitabine in HIV-infected adults: 48-week results from the ASSERT study. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2010;51(8):963-72.
16. Campbell TB, Smeaton LM, Kumarasamy N, Flanigan T, Klingman KL, Firnhaber C, Grinsztejn B, Hosseinipour MC, Kumwenda J, Lalloo U, Riviere C, Sanchez J, Melo M, Supparatpinyo K, Tripathy S, Martinez AI, Nair A, Walawander A, Moran L, Chen Y, Snowden W, Rooney JF, Uy J, Schooley RT, De Gruttola V, Hakim JG, PEARLS study team of the ACTG. Efficacy and safety of three antiretroviral regimens for initial treatment of HIV-1: a randomized clinical trial in diverse multinational settings. PLoS medicine. 2012;9(8):e1001290.
17. HEAT. Smith KY, Patel P, Fine D, Bellos N, Sloan L, Lackey P, Kumar PN, Sutherland-Phillips DH, Vavro C, Yau L, Wannamaker P, Shaefer MS, HEAT Study Team. Randomized, double-blind, placebo-matched, multicenter trial of abacavir/lamivudine or tenofovir/emtricitabine with lopinavir/ritonavir for initial HIV treatment. AIDS (London, England). 2009;23(12):1547-56.
18. McComsey GA, Kitch D, Sax PE, Tebas P, Tierney C, Jahed NC, Myers L, Melbourne K, Ha B, Daar ES. Peripheral and central fat changes in subjects randomized to abacavir-lamivudine or tenofovir-emtricitabine with atazanavir-ritonavir or efavirenz: ACTG Study A5224s. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2011;53(2):185-96.
19. Nishijima T, Komatsu H, Teruya K, Tanuma J, Tsukada K, Gatanaga H, Kikuchi Y, Oka S. Once-daily darunavir/ritonavir and abacavir/lamivudine versus tenofovir/emtricitabine for treatment-naïve patients with a baseline viral load of more than 100 000 copies/ml. AIDS (London, England). 2013;27(5):839-42.
20. Study 934. Gallant JE, DeJesus E, Arribas JR, Pozniak AL, Gazzard B, Campo RE, Lu B, McColl D, Chuck S, Enejosa J, Toole JJ, Cheng AK. Tenofovir DF, emtricitabine, and efavirenz vs. zidovudine, lamivudine, and efavirenz for HIV. The New England journal of medicine. 2006;354(3):251-60.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables «usar “backbone” con Azidotimidina (AZT) o Abacavir más 3TC» en comparación a «“backbone” con TDF/FTC» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Evidencia de investigación

USAR BACKBONE AZT O ABACAVIR + 3TC COMPARADO CON USAR BACKBONE TDF/FTC EN NIÑOS Y NIÑAS VIH (+).
Pacientes Niños y niñas VIH (+).
Intervención Usar backbone AZT o Abacavir + 3TC.
Comparación Usar backbone TDF/FTC.

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Pacientes/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON

backbone TDF/FTC

CON

backbone AZT o Abacavir + 3TC

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,97

(0,41 a 2,29)

3690 pacientes / 4 ensayos [14, 16, 17, 19]

21

por 1000

20

por 1000

Diferencia: 1 menos

(12 menos a 26 más)

image1,2,3

Muy baja

Usar backbone AZT + 3TC podría aumentar o disminuir la mortalidad comparado con backbone TDF + FTC. Sin embargo existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. 

 

Progresión de la enfermedad a SIDA

RR 0,83

(0,54 a 1,27)

2902 pacientes / 2 ensayos [14, 16]

31

por 1000

26

por 1000

Diferencia: 5 menos

(14 menos a 8 más)

image1,2,3

Muy baja

Usar backbone AZT + 3TC comparado con backbone TDF + FTC podría aumentar o disminuir la progresión de la enfermedad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Neurodesarrollo

El desenlace neurodesarrollo no fue medido o reportado.

Efectos adversos serios

RR 1,29

(1,11 a 1,50)

4586 pacientes / 6 ensayos [14, 15, 16, 17, 19, 20]

115 

por 1000

149

por 1000

Diferencia: 34 más

(13 a 58 más)

image1,3

Baja

Usar backbone AZT + 3TC comparado con backbone TDF + FTC podría aumentar los efectos adversos serios, pero la certeza de la evidencia es baja.

Resistencia

RR 1,35

(0,76 a 2,41)

2440 pacientes / 4 ensayos [14, 15, 17, 20]

52

por 1000

70

por 1000

Diferencia: 18 más

(12 menos a 73 más)

image1,2,3

Muy baja

Usar backbone AZT + 3TC comparado con backbone TDF + FTC podría aumentar la resistencia. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos CON backbone TDF/FTC están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON backbone AZT o Abacavir + 3TC (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
**El seguimiento varió entre 38 a 144 semanas.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que ninguno de los ensayos fue ciego.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que la evidencia proviene de población de adultos.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Referencias

1. Chowers MY, Gottesman BS, Leibovici L, Pielmeier U, Andreassen S, Paul M. Reporting of adverse events in randomized controlled trials of highly active antiretroviral therapy: systematic review. The Journal of antimicrobial chemotherapy. 2009;64(2):239-50.
2. Clay PG, Nag S, Graham CM, Narayanan S. Meta-Analysis of Studies Comparing Single and Multi-Tablet Fixed Dose Combination HIV Treatment Regimens. Medicine. 2015;94(42):e1677.
3. Cruciani M, Zanichelli V, Serpelloni G, Bosco O, Malena M, Mazzi R, Mengoli C, Parisi SG, Moyle G. Abacavir use and cardiovascular disease events: a meta-analysis of published and unpublished data. AIDS (London, England). 2011;25(16):1993-2004.
4. Dadi TL, Kefale AT, Mega TA, Kedir MS, Addo HA, Biru TT. Efficacy and Tolerability of Tenofovir Disoproxil Fumarate Based Regimen as Compared to Zidovudine Based Regimens: A Systematic Review and Meta-Analysis. AIDS research and treatment. 2017;2017:5792925.
5. de Waal R, Cohen K, Maartens G. Systematic review of antiretroviral-associated lipodystrophy: lipoatrophy, but not central fat gain, is an antiretroviral adverse drug reaction. PloS one. 2013;8(5):e63623.
6. Ford N, Shubber Z, Hill A, Vitoria M, Doherty M, Mills EJ, Gray A. Comparative efficacy of Lamivudine and emtricitabine: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. PloS one. 2013;8(11):e79981.
7. Hemkens LG, Ewald H, Santini-Oliveira M, Bühler JE, Vuichard D, Schandelmaier S, Stöckle M, Briel M, Bucher HC. Comparative effectiveness of tenofovir in treatment-naïve HIV-infected patients: systematic review and meta-analysis. HIV clinical trials. 2015;16(5):178-189.
8. Hill A, Sawyer W, Gazzard B. Effects of first-line use of nucleoside analogues, efavirenz, and ritonavir-boosted protease inhibitors on lipid levels. HIV clinical trials. 2009;10(1):1-12.
9. Kanters S, Vitoria M, Doherty M, Socias ME, Ford N, Forrest JI, Popoff E, Bansback N, Nsanzimana S, Thorlund K, Mills EJ. Comparative efficacy and safety of first-line antiretroviral therapy for the treatment of HIV infection: a systematic review and network meta-analysis. The lancet. HIV. 2016;3(11):e510-e520.
10. Nachega JB, Parienti JJ, Uthman OA, Gross R, Dowdy DW, Sax PE, Gallant JE, Mugavero MJ, Mills EJ, Giordano TP. Lower pill burden and once-daily antiretroviral treatment regimens for HIV infection: A meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2014;58(9):1297-307.
11. Parienti JJ, Bangsberg DR, Verdon R, Gardner EM. Better adherence with once-daily antiretroviral regimens: a meta-analysis. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2009;48(4):484-8.
12. Pozniak A, Gupta RK, Pillay D, Arribas J, Hill A. Causes and consequences of incomplete HIV RNA suppression in clinical trials. HIV clinical trials. 2009;10(5):289-98.
13. Spaulding A, Rutherford GW, Siegfried N. Tenofovir or zidovudine in three‐drug combination therapy with one nucleoside reverse transcriptase inhibitor and one non‐nucleoside reverse transcriptase inhibitor for initial treatment of HIV infection in antiretroviral‐naïve individuals. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2010;(10):CD008740.
14. A5202. Sax PE, Tierney C, Collier AC, Fischl MA, Mollan K, Peeples L, Godfrey C, Jahed NC, Myers L, Katzenstein D, Farajallah A, Rooney JF, Ha B, Woodward WC, Koletar SL, Johnson VA, Geiseler PJ, Daar ES, AIDS Clinical Trials Group Study A5202 Team. Abacavir-lamivudine versus tenofovir-emtricitabine for initial HIV-1 therapy. The New England journal of medicine. 2009;361(23):2230-40.
15. ASSERT. Stellbrink HJ, Orkin C, Arribas JR, Compston J, Gerstoft J, Van Wijngaerden E, Lazzarin A, Rizzardini G, Sprenger HG, Lambert J, Sture G, Leather D, Hughes S, Zucchi P, Pearce H, ASSERT Study Group. Comparison of changes in bone density and turnover with abacavir-lamivudine versus tenofovir-emtricitabine in HIV-infected adults: 48-week results from the ASSERT study. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2010;51(8):963-72.
16. Campbell TB, Smeaton LM, Kumarasamy N, Flanigan T, Klingman KL, Firnhaber C, Grinsztejn B, Hosseinipour MC, Kumwenda J, Lalloo U, Riviere C, Sanchez J, Melo M, Supparatpinyo K, Tripathy S, Martinez AI, Nair A, Walawander A, Moran L, Chen Y, Snowden W, Rooney JF, Uy J, Schooley RT, De Gruttola V, Hakim JG, PEARLS study team of the ACTG. Efficacy and safety of three antiretroviral regimens for initial treatment of HIV-1: a randomized clinical trial in diverse multinational settings. PLoS medicine. 2012;9(8):e1001290.
17. HEAT. Smith KY, Patel P, Fine D, Bellos N, Sloan L, Lackey P, Kumar PN, Sutherland-Phillips DH, Vavro C, Yau L, Wannamaker P, Shaefer MS, HEAT Study Team. Randomized, double-blind, placebo-matched, multicenter trial of abacavir/lamivudine or tenofovir/emtricitabine with lopinavir/ritonavir for initial HIV treatment. AIDS (London, England). 2009;23(12):1547-56.
18. McComsey GA, Kitch D, Sax PE, Tebas P, Tierney C, Jahed NC, Myers L, Melbourne K, Ha B, Daar ES. Peripheral and central fat changes in subjects randomized to abacavir-lamivudine or tenofovir-emtricitabine with atazanavir-ritonavir or efavirenz: ACTG Study A5224s. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2011;53(2):185-96.
19. Nishijima T, Komatsu H, Teruya K, Tanuma J, Tsukada K, Gatanaga H, Kikuchi Y, Oka S. Once-daily darunavir/ritonavir and abacavir/lamivudine versus tenofovir/emtricitabine for treatment-naïve patients with a baseline viral load of more than 100 000 copies/ml. AIDS (London, England). 2013;27(5):839-42.
20. Study 934. Gallant JE, DeJesus E, Arribas JR, Pozniak AL, Gazzard B, Campo RE, Lu B, McColl D, Chuck S, Enejosa J, Toole JJ, Cheng AK. Tenofovir DF, emtricitabine, and efavirenz vs. zidovudine, lamivudine, and efavirenz for HIV. The New England journal of medicine. 2006;354(3):251-60.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
 (GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b,c

Progresión de la enfermedad

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b,c

Neurodesarrollo

CRÍTICO

Efectos adversos serios

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
 BAJA
a,b

Resistencia

IMPORTANTE

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b,c

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que ninguno de los ensayos fue ciego.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que la evidencia proviene de población de adultos.
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de » usar “backbone” con Azidotimidina (AZT) o Abacavir más 3TC».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa en todas las estrategias de búsqueda realizadas.
Sin embargo, se identificó un estudio publicado en 2016, que investigó los desafíos a la adherencia a la terapia antirretroviral combinada entre la población pediátrica. Se analizaron factores individuales, institucionales y sociales que podrían estar asociados con el papel de los cuidadores en la adherencia al tratamiento de niños y adolescentes que viven con el VIH. Con base en entrevistas semiestructuradas y cuestionarios aplicados a 69 cuidadores atendidos en servicios pediátricos de SIDA de cinco macro regiones brasileñas. Los investigadores observaron que los cuidadores adherentes tenían una mejor aceptación del diagnóstico y el tratamiento, tenían menos probabilidades de sufrir discriminación y aislamiento social secundario al estigma del SIDA, tendían a creer en la eficacia del tratamiento y a ser más optimista sobre las perspectivas de vida de niños y adolescentes que viven con el VIH.
Se identificó otro estudio publicado en 2012, con abordaje cualitativo, realizado en Porto Alegre y Santa María, Brasil, con el objetivo de revelar la percepción y la experiencia de 7 niños entre 5 y 10 años de edad, durante el período de 2006 hasta 2010, con respecto al tratamiento antirretroviral. Se utilizó el análisis temático de las cuales se obtuvieron los siguientes resultados: el diario medicamentoso del niño; la atención familiar en la adhesión al tratamiento antirretroviral; la atención profesional: la percepción de los niños con infección.
Se observó que los niños enfrentan adversidades, conocen y valoran el tratamiento a pesar del movimiento paradojal de rechazo/aceptación manifestado por la lucha contra el síndrome.
El tamaño de los comprimidos, a su vez, es parte del mundo de los niños, y ellos deben lidiar con las adversidades de un tratamiento complejo, considerando la cantidad y frecuencia de la medicación, el mal sabor, el tamaño de las cápsulas, el cumplimiento de la dosificación, los efectos secundarios, lo que resulta en un cambio en su rutina de acuerdo con el esquema y el formato de los medicamentos terapéuticos.
Es destacable el silencio sobre su estado de salud que impregnó los testimonios, a menudo caracterizados por el aislamiento social del niño como una estrategia de protección de la familia y cuidadores contra los prejuicios que acompañan a esta enfermedad.
En el tratamiento, la droga asume centralidad en su rutina diaria, y el niño toma conciencia del espacio físico para el almacenamiento, con respecto a la cantidad, frecuencia y horario para la administración del medicamento.
“Mi mamá me da (medicina) […] La medicina está al lado del fregadero, que es la mesa (Cr1).”
“Hay uno que es realmente malo, el de las 11 en punto, parece ser el Kaletra o el AZT, es líquido y sabe mal […]. La de las 12 en punto es dulce y la de las 9 en punto sabe a fresa (Cr2).”
“Hay tres en la mañana, en ayunas, ¿sabes? Después, dos después del desayuno y cuatro por la noche (Cr6).”
“Los tomo por la mañana y dos veces por la tarde (Cr9).”
Los efectos adversos también están presentes en el habla de los niños que hacen correlaciones del tipo de medicamento con las formas de administración y sus efectos.
“La primera vez que tomé esa mala medicina y tomé sin nada para beber, porque no sabía, así que lo tomé con agua, los otros días que tomé. Solía vomitar, ahora ya no vomito (Cr2).”
“No, no el Kaletra, solo me quemó la boca. Quema la boca con Kaletra. Me duele la boca porque es muy fuerte (Cr1).”
Incluso con las dificultades para cumplir con el tratamiento, los niños lo consideran bueno y positivo para su salud.
“Es que no quiero quedarme en el hospital […] tenemos que tomarlos para estar bien (Cr2).”
Es posible notar que incluso los niños que no conocen su diagnóstico, denotan conocimiento sobre el tratamiento, las peculiaridades de cada uno de los medicamentos que usan; por ejemplo, el sabor y la forma en que se presentan. Por lo tanto, entre los factores que contribuyen o no a la adherencia al tratamiento, es importante enfatizar la cantidad de medicamentos, la cantidad de píldoras, la cantidad de dosis por día, la duración del esquema propuesto, la interferencia en las actividades y el estilo de vida del paciente.
Entre los factores considerados contribuyentes a la no adherencia al tratamiento, aún podemos resaltar la privacidad o el miedo a la divulgación del tratamiento, el olvido de tomar medicamentos, la frecuencia de asistencia al servicio de salud, el tamaño de las tabletas o cápsulas por la dificultad para tragarlas, el mal sabor de los antirretrovirales líquidos y los efectos adversos.
Es importante destacar la necesidad de tres niveles de compromiso con el éxito de la adhesión: los relacionados con el servicio (pruebas de laboratorio, especialidades, horarios agendados, vinculación y acogida), la calidad de la atención brindada por los profesionales de la salud (escuchar, interactuar, educar, ajustar su idioma, entre otros); y finalmente, la participación del niño y la familia en la aceptación del tratamiento utilizando estrategias para cuidarse a sí mismos y al otro. Desde la perspectiva de la vida futura y con calidad para estos niños, se considera que mantener la conducta de adherencia al tratamiento, es esencial para obtener buenos resultados terapéuticos.

Referencias
1. Maria Letícia Santos Cruz, Claudete A. Araújo Cardoso, Mariana Q. Darmont, “Children and Adolescents with Perinatal HIV-1 Infection: Factors Associated with Adherence to Treatment in the Brazilian Context”, Int. J. Environ. Res. Public Health 2016, 13, 615.
2. Maria da Graça Corso da Motta, Eva Neri Rubim Pedro, Eliane Tatsch Neves, “Child with hiv/aids: perception of the antiretroviral treatment”, Rev Gaúcha Enferm. 2012;33(4):48-55.

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 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «usar “backbone” con Azidotimidina (AZT) o Abacavir más 3TC» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «“backbone” con TDF/FTC».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: La diferencia del costo entre «usar “backbone” con Azidotimidina (AZT) o Abacavir más 3TC» y » “backbone” con TDF/FTC» es igual o superior a $674.672 y menor a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar» usar “backbone” con Azidotimidina (AZT) o Abacavir más 3TC» traeria costos moderados para el sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem

AZT o Abacavir +3TC

TDF/FTC

AZT+3TC

$ 1.522.050

TDF/FTC

$ 3.040.450

 Total

$ 1.522.050

$ 3.040.450

Referencias
1. Mercado Público 2019

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 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

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 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Aumentada: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud aumentaría si se recomendase »usar “backbone” con Azidotimidina (AZT) o Abacavir más 3TC» , dado que en la actualidad existe acceso a ella, pero es una intervención que habitualmente no se utiliza en poblaciones desaventajadas.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar “backbone” con Azidotimidina (AZT) o Abacavir más 3TC» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »usar “backbone” con Azidotimidina (AZT) o Abacavir más 3TC» .