Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°18
Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA - Pediátrico
ETD6-2019
En niños y niñas mayores de 1 año con VIH (+), el Ministerio de Salud SUGIERE iniciar terapia antiretroviral (TAR) al momento del diagnóstico, independiente del recuento de CD4, por sobre iniciarla cuando el recuento de CD4 esté bajo un valor específico o esperar hasta que aparezcan infecciones oportunistas
Comentarios del panel:
El panel considera que el inicio universal dependerá de la presencia de los siguientes aspectos:
– buena adherencia a la terapia
– presencia de adulto responsable
– disponibilidad del fármaco en presentación pediátrica
– sin comorbilidad
– descarte o control de infecciones oportunistas
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En Niños y niñas mayores de 1 año VIH (+) ¿Se debe “dar TAR de inicio universal” en comparación a “dar TAR según etapificación”?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «Dar terapia antiretroviral (TAR) de inicio universal » en comparación a «Dar TAR según etapificación» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.
Consideraciones Adicionales
El panel considera que la evidencia es positiva respecto a mortalidad en niños menores de 3 años, lo cual sería concordante con las recomendaciones internacionales.
Evidencia de investigación
DAR TAR DE INICIO UNIVERSAL EN NIÑOS Y NIÑAS MAYORES DE 1 AÑO VIH (+).
Pacientes Niños y niñas mayores de 1 año VIH (+).
Intervención Dar TAR de inicio universal.
Comparación Dar TAR según etapificación.
|
Desenlaces** |
Efecto relativo (IC 95%) — Pacientes/ estudios |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||
|
CON |
CON iniciar TAR universal |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Mortalidad en niños menores de 3 años |
HR 0,36 (0,18 a 0,74) — 188 pacientes / 2 ensayos [6,7] |
6 por 10.000 |
2 por 10.000 |
Diferencia: 4 menos por 10.000 (2 a 5 menos) |
Moderada |
Iniciar TAR universal comparado con iniciar TAR según etapificación probablemente tiene poco impacto en la mortalidad. |
|
Mortalidad en niños entre 3 y 5 años |
RR 3,00 (0,12 a 73,06) — 343 pacientes /2 ensayos [4,5] |
3 por 1000 |
9 por 1000 |
Diferencia: 6 más (3 menos a 210 más) |
Muy baja |
No es posible establecer con claridad si iniciar TAR universal comparado con iniciar TAR según etapificación tiene impacto en mortalidad, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja. |
|
Progresión a SIDA |
RR 1,50 (0,25 a 8,85) — 343 pacientes / 2 ensayos [4, 5] |
12 por 1000 |
18 por 1000 |
Diferencia: 6 más (9 menos a 93 más) |
Muy baja |
No es posible establecer con claridad si iniciar TAR universal comparado con iniciar TAR según etapificación impacta en progresión a SIDA, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja. |
|
Supresión viral |
El desenlace supresión viral no fue medido o reportado. |
— |
— |
|||
|
Adherencia a tratamiento |
El desenlace adherencia a tratamiento no fue medido o reportado |
— |
— |
|||
|
Resistencia |
El desenlace resistencia no fue medido o reportado. |
— |
— |
|||
|
Efectos adversos*** |
RR 0,92 (0,80 a 1,07) — 43 pacientes / 1 ensayo [4] |
1000 por 1000 |
920 por 1000 |
Diferencia: 80 menos (200 menos a 70 más) |
Muy baja |
Iniciar TAR universal comparado con iniciar TAR según etapificación podría disminuir la aparición de efectos adverso tales como erupción cutánea y anemia. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Efectos adversos serios |
El desenlace efectos adversos serios no fue medido o reportado. |
— |
— |
|||
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos CON iniciar TAR según etapificación están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON iniciar TAR universal (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
**Seguimiento entre 96 y 144 semanas.
***Efectos adversos tales como erupción cutánea y anemia.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que ninguno de los ensayos fue ciego para los padres. Además, en uno de los ensayos [4] no estaba clara la generación de secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente. Además, hay muy pocos eventos por lo cual no se puede descartar que el resultado sea por azar.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019
Referencias
2. Penazzato M, Prendergast AJ, Muhe LM, Tindyebwa D, Abrams E. Optimisation of antiretroviral therapy in HIV‐infected children under 3 years of age. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;5(5):CD004772.
3. Siegfried N, Davies MA, Penazzato M, Muhe LM, Egger M. Optimal time for initiating antiretroviral therapy (ART) in HIV‐infected, treatment‐naive children aged 2 to 5 years old. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;10(10):CD010309.
4. Ananworanich J, Kosalaraksa P, Siangphoe U, Engchanil C, Pancharoen C, Lumbiganon P, Intasan J, Apateerapong W, Chuenyam T, Ubolyam S, Bunupuradah T, Lange J, Cooper DA, Phanuphak P, HIV-NAT 010 Study Team. A feasibility study of immediate versus deferred antiretroviral therapy in children with HIV infection. AIDS research and therapy. 2008;5:24.
5. PREDICT. Wongsawat J, Puthanakit T, Kanjanavanit S, Hansudewechakul R, Ngampiyaskul C, Kerr SJ, Ubolyam S, Suwanlerk T, Kosalaraksa P, Luesomboon W, Ngo-Giang-Huong N, Chandara M, Saphonn V, Ruxrungtham K, Ananworanich J, PREDICT Study Group. CD4 cell count criteria to determine when to initiate antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus-infected children. The Pediatric infectious disease journal. 2010;29(10):966-8.
6. PRENDERGAST.Prendergast A, Mphatswe W, Tudor-Williams G, Rakgotho M, Pillay V, Thobakgale C, McCarthy N, Morris L, Walker BD, Goulder P. Early virological suppression with three-class antiretroviral therapy in HIV-infected African infants. AIDS (London, England). 2008;22(11):1333-43.
7. Violari A, Cotton MF, Gibb DM, Babiker AG, Steyn J, Madhi SA, Jean-Philippe P, McIntyre JA, CHER Study Team. Early antiretroviral therapy and mortality among HIV-infected infants. The New England journal of medicine. 2008;359(21):2233-44.
8. Yotebieng M, Van Rie A, Moultrie H, Cole SR, Adimora A, Behets F, Meyers T. Effect on mortality and virological response of delaying antiretroviral therapy initiation in children receiving tuberculosis treatment. AIDS (London, England). 2010;24(9):1341-9.
9. Cotton MF, Violari A, Otwombe K, Panchia R, Dobbels E, Rabie H, Josipovic D, Liberty A, Lazarus E, Innes S, van Rensburg AJ, Pelser W, Truter H, Madhi SA, Handelsman E, Jean-Philippe P, McIntyre JA, Gibb DM, Babiker AG; CHER Study Team. Early time-limited antiretroviral therapy versus deferred therapy in South African infants infected with HIV: results from the children with HIV early antiretroviral (CHER) randomised trial. Lancet. 2013 Nov 9;382(9904):1555-63. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61409-9
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables «Dar terapia antiretroviral (TAR) de inicio universal » en comparación a «Dar TAR según etapificación» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas
Consideraciones Adicionales
El panel considera que a pesar que la evidencia es desfavorable a la TAR universal, existen recomendaciones internacionales que apoyan el inicio de TAR universal de manera condicional.
Evidencia de investigación
DAR TAR DE INICIO UNIVERSAL EN NIÑOS Y NIÑAS MAYORES DE 1 AÑO VIH (+).
Pacientes Niños y niñas mayores de 1 año VIH (+).
Intervención Dar TAR de inicio universal.
Comparación Dar TAR según etapificación.
|
Desenlaces** |
Efecto relativo (IC 95%) — Pacientes/ estudios |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||
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CON |
CON iniciar TAR universal |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Mortalidad en niños menores de 3 años |
HR 0,36 (0,18 a 0,74) — 188 pacientes / 2 ensayos [6,7] |
6 por 10.000 |
2 por 10.000 |
Diferencia: 4 menos por 10.000 (2 a 5 menos) |
Moderada |
Iniciar TAR universal comparado con iniciar TAR según etapificación probablemente tiene poco impacto en la mortalidad. |
|
Mortalidad en niños entre 3 y 5 años |
RR 3,00 (0,12 a 73,06) — 343 pacientes /2 ensayos [4,5] |
3 por 1000 |
9 por 1000 |
Diferencia: 6 más (3 menos a 210 más) |
Muy baja |
No es posible establecer con claridad si iniciar TAR universal comparado con iniciar TAR según etapificación tiene impacto en mortalidad, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja. |
|
Progresión a SIDA |
RR 1,50 (0,25 a 8,85) — 343 pacientes / 2 ensayos [4, 5] |
12 por 1000 |
18 por 1000 |
Diferencia: 6 más (9 menos a 93 más) |
Muy baja |
No es posible establecer con claridad si iniciar TAR universal comparado con iniciar TAR según etapificación impacta en progresión a SIDA, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja. |
|
Supresión viral |
El desenlace supresión viral no fue medido o reportado. |
— |
— |
|||
|
Adherencia a tratamiento |
El desenlace adherencia a tratamiento no fue medido o reportado |
— |
— |
|||
|
Resistencia |
El desenlace resistencia no fue medido o reportado. |
— |
— |
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Efectos adversos*** |
RR 0,92 (0,80 a 1,07) — 43 pacientes / 1 ensayo [4] |
1000 por 1000 |
920 por 1000 |
Diferencia: 80 menos (200 menos a 70 más) |
Muy baja |
Iniciar TAR universal comparado con iniciar TAR según etapificación podría disminuir la aparición de efectos adverso tales como erupción cutánea y anemia. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Efectos adversos serios |
El desenlace efectos adversos serios no fue medido o reportado. |
— |
— |
|||
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos CON iniciar TAR según etapificación están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON iniciar TAR universal (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
**Seguimiento entre 96 y 144 semanas.
***Efectos adversos tales como erupción cutánea y anemia.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que ninguno de los ensayos fue ciego para los padres. Además, en uno de los ensayos [4] no estaba clara la generación de secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente. Además, hay muy pocos eventos por lo cual no se puede descartar que el resultado sea por azar.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019
Referencias
2. Penazzato M, Prendergast AJ, Muhe LM, Tindyebwa D, Abrams E. Optimisation of antiretroviral therapy in HIV‐infected children under 3 years of age. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;5(5):CD004772.
3. Siegfried N, Davies MA, Penazzato M, Muhe LM, Egger M. Optimal time for initiating antiretroviral therapy (ART) in HIV‐infected, treatment‐naive children aged 2 to 5 years old. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;10(10):CD010309.
4. Ananworanich J, Kosalaraksa P, Siangphoe U, Engchanil C, Pancharoen C, Lumbiganon P, Intasan J, Apateerapong W, Chuenyam T, Ubolyam S, Bunupuradah T, Lange J, Cooper DA, Phanuphak P, HIV-NAT 010 Study Team. A feasibility study of immediate versus deferred antiretroviral therapy in children with HIV infection. AIDS research and therapy. 2008;5:24.
5. PREDICT. Wongsawat J, Puthanakit T, Kanjanavanit S, Hansudewechakul R, Ngampiyaskul C, Kerr SJ, Ubolyam S, Suwanlerk T, Kosalaraksa P, Luesomboon W, Ngo-Giang-Huong N, Chandara M, Saphonn V, Ruxrungtham K, Ananworanich J, PREDICT Study Group. CD4 cell count criteria to determine when to initiate antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus-infected children. The Pediatric infectious disease journal. 2010;29(10):966-8.
6. PRENDERGAST.Prendergast A, Mphatswe W, Tudor-Williams G, Rakgotho M, Pillay V, Thobakgale C, McCarthy N, Morris L, Walker BD, Goulder P. Early virological suppression with three-class antiretroviral therapy in HIV-infected African infants. AIDS (London, England). 2008;22(11):1333-43.
7. Violari A, Cotton MF, Gibb DM, Babiker AG, Steyn J, Madhi SA, Jean-Philippe P, McIntyre JA, CHER Study Team. Early antiretroviral therapy and mortality among HIV-infected infants. The New England journal of medicine. 2008;359(21):2233-44.
8. Yotebieng M, Van Rie A, Moultrie H, Cole SR, Adimora A, Behets F, Meyers T. Effect on mortality and virological response of delaying antiretroviral therapy initiation in children receiving tuberculosis treatment. AIDS (London, England). 2010;24(9):1341-9.
9. Cotton MF, Violari A, Otwombe K, Panchia R, Dobbels E, Rabie H, Josipovic D, Liberty A, Lazarus E, Innes S, van Rensburg AJ, Pelser W, Truter H, Madhi SA, Handelsman E, Jean-Philippe P, McIntyre JA, Gibb DM, Babiker AG; CHER Study Team. Early time-limited antiretroviral therapy versus deferred therapy in South African infants infected with HIV: results from the children with HIV early antiretroviral (CHER) randomised trial. Lancet. 2013 Nov 9;382(9904):1555-63. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61409-9
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Moderada: Existe confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación determinada.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certainty of the evidence |
|
Mortalidad en niños menores de 3 años |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Mortalidad en niños entre 3 y 5 años |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Progresión de la enfermedad |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Efectos adversos (erupción cutánea, anemia) |
IMPORTANTE |
⨁◯◯◯ |
|
Efectos adversos serios – no reportado |
IMPORTANTE |
– |
|
Supresión viral – no reportado |
IMPORTANTE |
– |
|
Adherencia a tratamiento – no reportado |
IMPORTANTE |
– |
|
Resistencia – no reportado |
IMPORTANTE |
– |
a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que ninguno de los ensayos fue ciego para los padres. Además, en uno de los ensayos [4] no estaba clara la generación de secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta.
b. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente. Además, hay muy pocos eventos por lo cual no se puede descartar que el resultado sea por azar.
| Variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «Dar terapia antiretroviral (TAR) de inicio universal «.
referencias
1. Maria Letícia Santos Cruz, Claudete A. Araújo Cardoso, Mariana Q. Darmont, “Children and Adolescents with Perinatal HIV-1 Infection: Factors Associated with Adherence to Treatment in the Brazilian Context”, Int. J. Environ. Res. Public Health 2016, 13, 615.
2. K Mehta, ML Ekstrand, E Heylen, “Adherence to antiretroviral therapy among children living with HIV in South India”, AIDS Behav. 2016 May ; 20(5): 1076–1083.
3. Lisa L. Abuogi, Christiana Smith, Elizabeth J. McFarland, “Retention of HIV-Infected Children in the First 12 Months of Anti-Retroviral Therapy and Predictors of Attrition in Resource Limited Settings: A Systematic Review”, PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0156506 June 9, 2016.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «Dar terapia antiretroviral (TAR) de inicio universal » probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «Dar TAR según etapificación».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » Dar terapia antiretroviral (TAR) de inicio universal » y » Dar TAR según etapificación» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »Dar terapia antiretroviral (TAR) de inicio universal » no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.
Evidencia de investigación
Tabla N° 1 Precios referenciales
|
Ítem |
TAR de inicio universal |
TAR según etapificación |
|
AZT 240mg x m2 dosis cada 12 hrs |
$ 284.700 |
$ 284.700 |
|
Abacavir 8mg/kg dosis cada 12 hrs |
$ 4.389.490 |
$ 4.389.490 |
|
3TC 5mg/kg dosis cada 12 |
$ 1.237.350 |
$ 1.237.350 |
|
NVP 6mg/kg dosis cada 12 |
$ 392.375 |
$ 392.375 |
|
EFV 200mg dosis día |
$ 325.000 |
$ 325.000 |
|
LPV/RTV 300mg xm2 dosis cada 12 |
$ 7.603.680 |
$ 7.603.680 |
|
ATV/RTV 200mg/100mg día |
$ 1.596.236 |
$ 1.596.236 |
|
RAL 6mg/kg cada 12 |
$ 1.596.236 |
$ 1.596.236 |
*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
**Para ambos casos se utilizan loa mismo fármacos y dosis, lo que varía es el momento de inicio. Universal se refiere a que todos inicien el tratamiento una vez diagnosticados, y según etapificación según las condiciones clínicas.
Referencias
1. Mercado Público 2019
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costo-efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría si se recomendase »Dar terapia antiretroviral (TAR) de inicio universal » , dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »Dar terapia antiretroviral (TAR) de inicio universal » sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »Dar terapia antiretroviral (TAR) de inicio universal » .