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Guía de Práctica Clínica

Prevención del Parto Prematuro

2- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

En embarazadas de 20+0 a 24+6 semanas de edad gestacional asintomáticas con cérvix menor de 25 mm (medido por ultrasonido vaginal), el Ministerio de Salud RECOMIENDA USAR progesterona vaginal por sobre no utilizarla.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de usar progesterona vaginal son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Progesterona vaginal para embarazo único con cuello corto

Pacientes

Embarazadas de 20+0 a 24+6 semanas con cérvix menor a 25 mm

Intervención

Progesterona vaginal

Comparación

No uso de progesterona vaginal/placebo

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

Progesterona vaginal

CON

Progesterona vaginal

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad perinatal

RR 0,73

(0,4 a 1,32)

(3 ensayos / 1929 pacientes) [7-9]

27
por 1000

20
por 1000

Diferencia: 7 pacientes menos por 1000

(16 menos a 9 más)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

La progesterona vaginal probablemente disminuye la mortalidad perinatal

Parto prematuro menor de 34 semanas

RR 0,69

(0,55 a 0,88)

(2 ensayos / 1351 pacientes) [7,9]

230
por 1000

159
por 1000

Diferencia: 71 pacientes menos por 1000

(104 a 28 menos)

⊕⊕⊕⊕

Alta

La progesterona vaginal disminuye el riesgo de parto prematuro menor de 34 semanas.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group .
*Los riesgos SIN progesterona vaginal están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON progesterona vaginal (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia en un nivel por imprecisión ya que a cada extremo del intervalo de confianza implica una decisión diferente. El efecto observado sobre el parto prematuro hace más probable que el efecto sea disminución de la mortalidad, lo cual se consideró al momento de disminuir solo un nivel de certeza (y no dos) por imprecisión.
Fecha de elaboración de la tabla: 25/10/2017

Referencia

1. Dodd JM, Jones L, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;7(7):CD004947.
2. Schmouder VM, Prescott GM, Franco A, Fan-Havard P. The rebirth of progesterone in the prevention of preterm labor. The Annals of pharmacotherapy. 2013;47(4):527-36.
3. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, O’Brien JM, Cetingoz E, Da Fonseca E, Creasy GW, Klein K, Rode L, Soma-Pillay P, Fusey S, Cam C, Alfirevic Z, Hassan SS. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. American journal of obstetrics and gynecology. 2012;206(2):124.e1-19.
4. Velez Edwards DR, Likis FE, Andrews JC, Woodworth AL, Jerome RN, Fonnesbeck CJ, Nikki McKoy J, Hartmann KE. Progestogens for preterm birth prevention: a systematic review and meta-analysis by drug route. Archives of gynecology and obstetrics. 2013;287(6):1059-66.
5. Romero R, Nicolaides KH, Conde-Agudelo A, O’Brien JM, Cetingoz E, Da Fonseca E, Creasy GW, Hassan SS. Vaginal progesterone decreases preterm birth ≤ 34 weeks of gestation in women with a singleton pregnancy and a short cervix: an updated meta-analysis including data from the OPPTIMUM study. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2016;48(3):308-17.
6. Conde-Agudelo A, Romero R, Nicolaides K, Chaiworapongsa T, O’Brien JM, Cetingoz E, da Fonseca E, Creasy G, Soma-Pillay P, Fusey S, Cam C, Alfirevic Z, Hassan SS. Vaginal progesterone vs cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonographic short cervix, previous preterm birth, and singleton gestation: a systematic review and indirect comparison metaanalysis. American journal of obstetrics and gynecology. 2013;208(1):42.e1-42.e18.
7. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH, Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. The New England journal of medicine. 2007;357(5):462-9.
8. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, Fusey S, Baxter JK, Khandelwal M, Vijayaraghavan J, Trivedi Y, Soma-Pillay P, Sambarey P, Dayal A, Potapov V, O’Brien J, Astakhov V, Yuzko O, Kinzler W, Dattel B, Sehdev H, Mazheika L, Manchulenko D, Gervasi MT, Sullivan L, Conde-Agudelo A, Phillips JA, Creasy GW, PREGNANT Trial. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound in obstetrics & gynecology: the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2011;38(1):18-31.
9. Norman JE, Marlow N, Messow CM, Shennan A, Bennett PR, Thornton S, Robson SC, McConnachie A, Petrou S, Sebire NJ, Lavender T, Whyte S, Norrie J, OPPTIMUM study group. Vaginal progesterone prophylaxis for preterm birth (the OPPTIMUM study): a multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet (London, England). 2016;387(10033):2106-2116.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que los efectos deseables van desde moderados a grandes. Los estudios randomizados están diseñados específicamente para el resultado de parto prematuro y no para mortalidad perinatal.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de usar progesterona vaginal son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Progesterona vaginal para embarazo único con cuello corto

Pacientes

Embarazadas de 20+0 a 24+6 semanas con cérvix menor a 25 mm

Intervención

Progesterona vaginal

Comparación

No uso de progesterona vaginal/placebo

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

Progesterona vaginal

CON

Progesterona vaginal

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad perinatal

RR 0,73

(0,4 a 1,32)

(3 ensayos / 1929 pacientes) [7-9]

27
por 1000

20
por 1000

Diferencia: 7 pacientes menos por 1000

(16 menos a 9 más)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

La progesterona vaginal probablemente disminuye la mortalidad perinatal

Parto prematuro menor de 34 semanas

RR 0,69

(0,55 a 0,88)

(2 ensayos / 1351 pacientes) [7,9]

230
por 1000

159
por 1000

Diferencia: 71 pacientes menos por 1000

(104 a 28 menos)

⊕⊕⊕⊕

Alta

La progesterona vaginal disminuye el riesgo de parto prematuro menor de 34 semanas.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group .
*Los riesgos SIN progesterona vaginal están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON progesterona vaginal (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia en un nivel por imprecisión ya que a cada extremo del intervalo de confianza implica una decisión diferente. El efecto observado sobre el parto prematuro hace más probable que el efecto sea disminución de la mortalidad, lo cual se consideró al momento de disminuir solo un nivel de certeza (y no dos) por imprecisión.
Fecha de elaboración de la tabla: 25/10/2017

Referencia

1. Dodd JM, Jones L, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;7(7):CD004947.
2. Schmouder VM, Prescott GM, Franco A, Fan-Havard P. The rebirth of progesterone in the prevention of preterm labor. The Annals of pharmacotherapy. 2013;47(4):527-36.
3. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, O’Brien JM, Cetingoz E, Da Fonseca E, Creasy GW, Klein K, Rode L, Soma-Pillay P, Fusey S, Cam C, Alfirevic Z, Hassan SS. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. American journal of obstetrics and gynecology. 2012;206(2):124.e1-19.
4. Velez Edwards DR, Likis FE, Andrews JC, Woodworth AL, Jerome RN, Fonnesbeck CJ, Nikki McKoy J, Hartmann KE. Progestogens for preterm birth prevention: a systematic review and meta-analysis by drug route. Archives of gynecology and obstetrics. 2013;287(6):1059-66.
5. Romero R, Nicolaides KH, Conde-Agudelo A, O’Brien JM, Cetingoz E, Da Fonseca E, Creasy GW, Hassan SS. Vaginal progesterone decreases preterm birth ≤ 34 weeks of gestation in women with a singleton pregnancy and a short cervix: an updated meta-analysis including data from the OPPTIMUM study. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2016;48(3):308-17.
6. Conde-Agudelo A, Romero R, Nicolaides K, Chaiworapongsa T, O’Brien JM, Cetingoz E, da Fonseca E, Creasy G, Soma-Pillay P, Fusey S, Cam C, Alfirevic Z, Hassan SS. Vaginal progesterone vs cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonographic short cervix, previous preterm birth, and singleton gestation: a systematic review and indirect comparison metaanalysis. American journal of obstetrics and gynecology. 2013;208(1):42.e1-42.e18.
7. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH, Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. The New England journal of medicine. 2007;357(5):462-9.
8. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, Fusey S, Baxter JK, Khandelwal M, Vijayaraghavan J, Trivedi Y, Soma-Pillay P, Sambarey P, Dayal A, Potapov V, O’Brien J, Astakhov V, Yuzko O, Kinzler W, Dattel B, Sehdev H, Mazheika L, Manchulenko D, Gervasi MT, Sullivan L, Conde-Agudelo A, Phillips JA, Creasy GW, PREGNANT Trial. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound in obstetrics & gynecology: the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2011;38(1):18-31.
9. Norman JE, Marlow N, Messow CM, Shennan A, Bennett PR, Thornton S, Robson SC, McConnachie A, Petrou S, Sebire NJ, Lavender T, Whyte S, Norrie J, OPPTIMUM study group. Vaginal progesterone prophylaxis for preterm birth (the OPPTIMUM study): a multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet (London, England). 2016;387(10033):2106-2116.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Moderada: Existe confianza respecto del efecto de usar progesterona vaginal.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mortalidad perinatal

CRÍTICO

⊕⊕⊕◯1

Moderada

Parto prematuro menor de 34 semanas

CRÍTICO

⊕⊕⊕⊕

Alta

1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia en un nivel por imprecisión ya que a cada extremo del intervalo de confianza implica una decisión diferente. El efecto observado sobre el parto prematuro hace más probable que el efecto sea disminución de la mortalidad, lo cual se consideró al momento de disminuir solo un nivel de certeza (y no dos) por imprecisión.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios que evaluaran valores y preferencias de las pacientes respecto de esta pregunta

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “usar progesterona vaginal” y la comparación es “no usar”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece usar progesterona vaginal.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención usar progesterona vaginal no implica ni recursos ni ahorros significativos, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Progesterona Vaginal, óvulo 200 mg (140 días)
-Arancel GES tratamiento completo: $30.080 (precio unitario $215)
-Arancel Mercado público tratamiento completo: $53.200 (precio unitario $380)
-Arancel Privado (IMS Health) tratamiento completo: $182000 (precio unitario $1300)

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “usar progesterona vaginal” y la comparación es “no usar”, el panel de experto opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es usar progesterona vaginal.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios de costo-efectividad que evaluaran la pregunta de interés.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Aumentada: El panel de expertos consideró que la equidad en salud aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención usar progesterona vaginal.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que usar progesterona vaginal SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que usar progesterona vaginal SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.