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Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°30

Estrabismo en menores de 9 años

Recomendación T3 – Juicio del Panel y Evidencia

T3.- En personas con estrabismo divergente intermitente (exotropia intermitente) con diagnóstico reciente, el Ministerio de Salud SUGIERE usar parche ocular alternante antisupresivo en comparación a solo observar.
Comentarios del Panel de Expertos:
►El parche ocultar podría evitar la cirugía o mantener a las personas en buenas condiciones hasta una edad apropiada para la cirugía (5 años).
►El uso del parche debiera ser en vigilia por al menos dos horas, idealmente en la casa para evitar burlas o aislamiento en el colegio.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar parche ocular alternante» en comparación a «solo observar» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que el uso del parche permitiría evitar la cirugía o que las personas lleguen en mejores condiciones a la misma.
El uso del parche al compensar el estrabismo, lo hace menos notorio, pudiendo mejorar el aspecto físico, autoestima e interacción social.

Evidencia de investigación

Parche ocular alternante antisupresivo comparado con solo observar para estrabismo.

Pacientes

Pacientes con estrabismo divergente intermitente (exotropia intermitente) con diagnóstico reciente.

Intervención

Parche ocular alternante antisupresivo.

Comparación

Solo observar.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

Parche ocultar alternante

CON

Parche ocultar alternante

Diferencia

(IC 95%)

Agudeza visual

medido en LogMAR*

1 ensayo / 39 pacientes [4]

0,51 LogMAR

0,33 LogMAR

DM: 0,18 menos

(0,32 a 0,04 menos)

⊕⊕⊕1

Moderada

El uso de parche ocular alternante probablemente mejora la agudeza visual.

Severidad de

exotropia intermitente

(NCS)**

1 estudio /
139 pacientes [7]

3,13 puntos

3,42 puntos

DM: 0,29 más

(0,32 menos a 0,90 más)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

No está claro si el uso de parche ocular alternante disminuye la severidad de exotropia intermitente, porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Alternancia

El desenlace alternancia no fue medido o reportado por los estudios.

Necesidad de cirugía de estrabismo (5 años)

El desenlace necesidad de cirugía de estrabismo no fue medido o reportado por los estudios.

—-

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* LogMAR: Menos puntaje es mejor. Visión normal es 0.
** El control del estrabismo se evaluó utilizando el “Newcastle Control Score” (NCS), el cual incorpora criterios subjetivos (control del hogar) y objetivos (control clínico) en una escala para evaluar la gravedad. Las posibles puntuaciones de la NCS varían de 0 a 9 (0 a 3 controles domiciliarios, 0 a 6 controles clínicos), y las puntuaciones más altas indican un peor control.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
2 Estudio observacional.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que la estimación proviene de la comparación entre técnicas no quirúrgicas (lentes de gafas, ejercicios, prismas, oclusión en días alternos) versus grupo control.
Fecha de elaboración de la tabla: Enero, 2019.

Referencias

1. Taylor K, Elliott S. Interventions for strabismic amblyopia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;7(7):CD006461.
2. Holmes JM, Edwards AR, Beck RW, Arnold RW, Johnson DA, Klimek DL, Kraker RT, Lee KA, Lyon DW, Nosel ER, Repka MX, Sala NA, Silbert DI, Tamkins S, Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized pilot study of near activities versus non-near activities during patching therapy for amblyopia. Journal of AAPOS : the official publication of the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus / American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2005;9(2):129-36.
3. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of near versus distance activities while patching for amblyopia in children aged 3 to less than 7 years. Ophthalmology. 2008;115(11):2071-8.
4. Wallace DK, Pediatric Eye Disease Investigator Group, Edwards AR, Cotter SA, Beck RW, Arnold RW, Astle WF, Barnhardt CN, Birch EE, Donahue SP, Everett DF, Felius J, Holmes JM, Kraker RT, Melia M, Repka MX, Sala NA, Silbert DI, Weise KK. A randomized trial to evaluate 2 hours of daily patching for strabismic and anisometropic amblyopia in children. Ophthalmology. 2006;113(6):904-12.
5. Pediatric Eye Disease Investigator Group, Mohney BG, Cotter SA, Chandler DL, Holmes JM, Chen AM, Melia M, Donahue SP, Wallace DK, Kraker RT, Christian ML, Suh DW. A Randomized Trial Comparing Part-time Patching with Observation for Intermittent Exotropia in Children 12 to 35 Months of Age. Ophthalmology. 2015 Aug;122(8):1718-25.
6. Pediatric Eye Disease Investigator Group, Cotter SA, Mohney BG, Chandler DL, Holmes JM, Repka MX, Melia M, Wallace DK, Beck RW, Birch EE, Kraker RT, Tamkins SM, Miller AM, Sala NA, Glaser SR. A randomized trial comparing part-time patching with observation for children 3 to 10 years of age with intermittent exotropia. Ophthalmology. 2014 Dec;121(12):2299-310.
7. Buck et al. The improving outcomes in intermittent exotropia study: outcomes at 2 years after diagnosis in an observational cohort. BMC Ophthalmology 2012, 12:1.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar parche ocular alternante» en comparación a «solo observar » son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que en muy pocos casos el uso de parche podría generar dermatitis

Parche ocular alternante antisupresivo comparado con solo observar para estrabismo.

Pacientes

Pacientes con estrabismo divergente intermitente (exotropia intermitente) con diagnóstico reciente.

Intervención

Parche ocular alternante antisupresivo.

Comparación

Solo observar.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

Parche ocultar alternante

CON

Parche ocultar alternante

Diferencia

(IC 95%)

Agudeza visual

medido en LogMAR*

1 ensayo / 39 pacientes [4]

0,51 LogMAR

0,33 LogMAR

DM: 0,18 menos

(0,32 a 0,04 menos)

⊕⊕⊕1

Moderada

El uso de parche ocular alternante probablemente mejora la agudeza visual.

Severidad de

exotropia intermitente

(NCS)**

1 estudio /
139 pacientes [7]

3,13 puntos

3,42 puntos

DM: 0,29 más

(0,32 menos a 0,90 más)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

No está claro si el uso de parche ocular alternante disminuye la severidad de exotropia intermitente, porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Alternancia

El desenlace alternancia no fue medido o reportado por los estudios.

Necesidad de cirugía de estrabismo (5 años)

El desenlace necesidad de cirugía de estrabismo no fue medido o reportado por los estudios.

—-

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* LogMAR: Menos puntaje es mejor. Visión normal es 0.
** El control del estrabismo se evaluó utilizando el “Newcastle Control Score” (NCS), el cual incorpora criterios subjetivos (control del hogar) y objetivos (control clínico) en una escala para evaluar la gravedad. Las posibles puntuaciones de la NCS varían de 0 a 9 (0 a 3 controles domiciliarios, 0 a 6 controles clínicos), y las puntuaciones más altas indican un peor control.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
2 Estudio observacional.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que la estimación proviene de la comparación entre técnicas no quirúrgicas (lentes de gafas, ejercicios, prismas, oclusión en días alternos) versus grupo control.
Fecha de elaboración de la tabla: Enero, 2019.

Referencias

1. Taylor K, Elliott S. Interventions for strabismic amblyopia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;7(7):CD006461.
2. Holmes JM, Edwards AR, Beck RW, Arnold RW, Johnson DA, Klimek DL, Kraker RT, Lee KA, Lyon DW, Nosel ER, Repka MX, Sala NA, Silbert DI, Tamkins S, Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized pilot study of near activities versus non-near activities during patching therapy for amblyopia. Journal of AAPOS : the official publication of the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus / American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2005;9(2):129-36.
3. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of near versus distance activities while patching for amblyopia in children aged 3 to less than 7 years. Ophthalmology. 2008;115(11):2071-8.
4. Wallace DK, Pediatric Eye Disease Investigator Group, Edwards AR, Cotter SA, Beck RW, Arnold RW, Astle WF, Barnhardt CN, Birch EE, Donahue SP, Everett DF, Felius J, Holmes JM, Kraker RT, Melia M, Repka MX, Sala NA, Silbert DI, Weise KK. A randomized trial to evaluate 2 hours of daily patching for strabismic and anisometropic amblyopia in children. Ophthalmology. 2006;113(6):904-12.
5. Pediatric Eye Disease Investigator Group, Mohney BG, Cotter SA, Chandler DL, Holmes JM, Chen AM, Melia M, Donahue SP, Wallace DK, Kraker RT, Christian ML, Suh DW. A Randomized Trial Comparing Part-time Patching with Observation for Intermittent Exotropia in Children 12 to 35 Months of Age. Ophthalmology. 2015 Aug;122(8):1718-25.
6. Pediatric Eye Disease Investigator Group, Cotter SA, Mohney BG, Chandler DL, Holmes JM, Repka MX, Melia M, Wallace DK, Beck RW, Birch EE, Kraker RT, Tamkins SM, Miller AM, Sala NA, Glaser SR. A randomized trial comparing part-time patching with observation for children 3 to 10 years of age with intermittent exotropia. Ophthalmology. 2014 Dec;121(12):2299-310.
7. Buck et al. The improving outcomes in intermittent exotropia study: outcomes at 2 years after diagnosis in an observational cohort. BMC Ophthalmology 2012, 12:1.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluído

Moderada: Existe confianza respecto del efecto de «usar parche ocular alternante» en comparación a «solo observar».

Evidencia de investigación

Desenlace

Importancia

Certeza

Agudeza visual

medido en LogMAR*

CRITICO

Moderada

Severidad de

exotropia intermitente

(NCS)**

IMPORTANTE

Muy baja

Alternancia

IMPORTANTE

El desenlace alternancia no fue medido o reportado por los estudios.

Necesidad de cirugía de estrabismo (5 años)

IMPORTANTE

El desenlace necesidad de cirugía de estrabismo no fue medido o reportado por los estudios

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar parche ocular alternante» y «solo observar.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que la mayoría de las familias optaría por el parche para evitar la cirugía por estrabismo.
El panel de expertos considera que el estudio de valores y preferencias no responde la pregunta.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar parche ocular alternante» y la comparación es «solo observar «, el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece «usar parche ocular alternante».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Ahorros extensos: El equipo elaborador de la Guía consideró que al «usar parche ocular alternante» se generan ahorros grandes si es que se compara con los costos de «solo observar «, en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los precios referenciales de las prestaciones sanitarias es preciso considerar que éstos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado de usar parche ocular alternante antisupresivo en comparación a sólo observar en personas con estrabismo divergente intermitente (exotropia intermitente) con diagnóstico reciente, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

Ítem

Usar parche ocular alternante antisupresivo en personascon estrabismo divergente intermitente (exotropia intermitente) con diagnóstico reciente

Sólo observación en personascon estrabismo divergente intermitente (exotropia intermitente) con diagnóstico reciente

Tratamiento Médico Estrabismo Menores De 9 Años. Sello Ocular1

$118 por parche

Consulta integral de especialidades: oftalmología (en hospitales tipo 1 y 2) 2*

Cada Consulta $9.550

2 consultas $19.100

Cada Consulta $9.550

2 consultas $19.100

El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la prestación sanitaria, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.

Referencia
1. Precio de compra de Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público. Adjudicación 2018 (el precio incluye IVA).
2. Precio de la base de datos Modalidad de Atención Institucional 2018, FONASA.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Favorece la intervención Considerando que la intervención es «usar parche ocular alternante» y la comparación es «solo observar «, el equipo elaborador de la Guía opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es «usar parche ocular alternante».

Consideraciones Adicionales

No se realizó búsqueda de estudios que abordaran las costoefectividad de usar parche ocular alternante e no es una intervención considerada de alto costo*.

REFERENCIA
*Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de alto costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850, Santiago;2015 Nov

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Aumentada: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud aumentaría si se recomendase «usar parche ocular alternante», dado que en la actualidad existe amplio acceso, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos informa que es una intervención que se encuentra arancelada y es de amplio acceso.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar parche ocular alternante» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que algunas personas no toleran el parche.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar parche ocular alternante» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que esta intervención es factible de implementar ya que es una garantía del Régimen de garantías explícitas en salud (GES)