Problema de Salud AUGE N°69
Manejo y tratamiento de la Infección Crónica por Virus de la Hepatitis C (VHC)
Juicio del Panel y Evidencia
En personas con hepatitis C crónica o cirróticas compensadas que no responden a un tratamiento de 8-12 semanas de antivirales de acción directa (AAD), el Ministerio de Salud SUGIERE un tratamiento de rescate con sofosbuvir, velpatasvir y voxilaprevir por sobre mantener el tratamiento por 12 semanas más.
comentarios del panel
-La falta de financiamiento del tratamiento de rescate pudiera ser una barrera para la implementación de esta recomendación.
-En caso de no disponer de tratamiento de rescate, la terapia prolongada de sofosbuvir/velpatasvir por 24 semanas es la alternativa terapéutica aceptable.
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta “En personas con hepatitis C crónica no respondedores a AAD ¿Se debe “mantener tratamiento prolongado con AAD (mayor a 12 semanas)” en comparación a “tratamiento a AAD de rescate (sofosbuvir/velpatsvir/voxilaprevir)”? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de “realizar tratamiento con AAD de rescate (sofosbuvir/velpatsvir/voxilaprevir)” en comparación a «realizar tratamiento prolongado con AAD (mayor a 12 semanas)» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.
Evidencia de investigación
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Mantener tratamiento prolongado con AAD en personas con hepatitis c crónica no respondedores a AAD |
||||||
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Pacientes |
Personas con hepatitis C crónica no respondedores a antivirales de acción directa (AAD). |
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Intervención |
Mantener tratamiento prolongado de AAD (mayor a 12 semanas). |
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Comparación |
Tratamiento con AAD de rescate (sofosbuvir/velpatsvir/voxilaprevir). |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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|
CON AAD de rescate |
CON tratamiento prolongado de AAD |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Mortalidad (seguimiento a 13 meses) |
RR 0,24 (0,01 a 4,98) — 1 ensayo [2]/ 333 pacientes |
11 por 1000 |
3 por 1000 |
Diferencia: 8 menos (11 menos a 44 más) |
Baja |
Mantener tratamiento prolongado con AAD comparado con tratar con AAD de rescate podría disminuir la mortalidad en personas con hepatitis C crónica no respondedores a AAD, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Morbilidad asociada a hepatitis C** |
Un ensayo [2] (333 pacientes) reportó un RR 0,92 (IC 95% 0,87 a 0,98) para el desenlace respuesta virológica sostenida.
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Moderada |
Mantener tratamiento prolongado con AAD comparado con tratar con AAD de rescate probablemente aumenta la morbilidad asociada a hepatitis C en personas con hepatitis C crónica no respondedores a AAD. |
|||
|
Calidad de vida |
El desenlace calidad de vida no fue medido o reportado. |
— |
— |
|||
|
Efectos adversos serios*** (seguimiento a 4 meses) |
RR 1,21 (0,31 a 4,74) — 1 ensayo [2]/ 333 pacientes |
22 por 1000 |
27 por 1000 |
Diferencia: 5 más (15 menos a 82 más) |
Baja |
Mantener tratamiento prolongado con AAD comparado con tratar con AAD de rescate podría aumentar los efectos adversos serios como angina inestable, insuficiencia cardiaca congestiva o trasplante hepático en personas con hepatitis C crónica no respondedores a AAD, pero la certeza de la evidencia es baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*El riesgo CON AAD de rescate está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON tratamiento prolongado de AAD (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**El desenlace morbilidad asociada a hepatitis C se refiere a la ocurrencia de desenlaces como cirrosis hepática o trasplante hepático.
***Se consideraron eventos adversos serios tales como angina inestable, insuficiencia cardiaca congestiva y accidente cerebrovascular, entre otros.
1 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente y los ensayos presentan muy pocos eventos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el desenlace reportado corresponde a un desenlace sustituto de morbilidad.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Referencias
2. Bourlière M, Gordon SC, Flamm SL, Cooper CL, Ramji A, Tong M, Ravendhran N, Vierling JM, Tran TT, Pianko S, Bansal MB, de Lédinghen V, Hyland RH, Stamm LM, Dvory-Sobol H, Svarovskaia E, Zhang J, Huang KC, Subramanian GM, Brainard DM, McHutchison JG, Verna EC, Buggisch P, Landis CS, Younes ZH, Curry MP, Strasser SI, Schiff ER, Reddy KR, Manns MP, Kowdley KV, Zeuzem S, POLARIS-1 and POLARIS-4 Investigators. Sofosbuvir, Velpatasvir, and Voxilaprevir for Previously Treated HCV Infection. The New England journal of medicine. 2017;376(22):2134-2146.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables «realizar tratamiento prolongado con AAD (mayor a 12 semanas)» en comparación a «realizar tratamiento con AAD de rescate (sofosbuvir/velpatsvir/voxilaprevir)» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas.
Evidencia de investigación
|
Mantener tratamiento prolongado con AAD en personas con hepatitis c crónica no respondedores a AAD |
||||||
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Pacientes |
Personas con hepatitis C crónica no respondedores a antivirales de acción directa (AAD). |
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Intervención |
Mantener tratamiento prolongado de AAD (mayor a 12 semanas). |
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Comparación |
Tratamiento con AAD de rescate (sofosbuvir/velpatsvir/voxilaprevir). |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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CON AAD de rescate |
CON tratamiento prolongado de AAD |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad (seguimiento a 13 meses) |
RR 0,24 (0,01 a 4,98) — 1 ensayo [2]/ 333 pacientes |
11 por 1000 |
3 por 1000 |
Diferencia: 8 menos (11 menos a 44 más) |
Baja |
Mantener tratamiento prolongado con AAD comparado con tratar con AAD de rescate podría disminuir la mortalidad en personas con hepatitis C crónica no respondedores a AAD, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Morbilidad asociada a hepatitis C** |
Un ensayo [2] (333 pacientes) reportó un RR 0,92 (IC 95% 0,87 a 0,98) para el desenlace respuesta virológica sostenida.
|
Moderada |
Mantener tratamiento prolongado con AAD comparado con tratar con AAD de rescate probablemente aumenta la morbilidad asociada a hepatitis C en personas con hepatitis C crónica no respondedores a AAD. |
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|
Calidad de vida |
El desenlace calidad de vida no fue medido o reportado. |
— |
— |
|||
|
Efectos adversos serios*** (seguimiento a 4 meses) |
RR 1,21 (0,31 a 4,74) — 1 ensayo [2]/ 333 pacientes |
22 por 1000 |
27 por 1000 |
Diferencia: 5 más (15 menos a 82 más) |
Baja |
Mantener tratamiento prolongado con AAD comparado con tratar con AAD de rescate podría aumentar los efectos adversos serios como angina inestable, insuficiencia cardiaca congestiva o trasplante hepático en personas con hepatitis C crónica no respondedores a AAD, pero la certeza de la evidencia es baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*El riesgo CON AAD de rescate está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON tratamiento prolongado de AAD (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**El desenlace morbilidad asociada a hepatitis C se refiere a la ocurrencia de desenlaces como cirrosis hepática o trasplante hepático.
***Se consideraron eventos adversos serios tales como angina inestable, insuficiencia cardiaca congestiva y accidente cerebrovascular, entre otros.
1 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente y los ensayos presentan muy pocos eventos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el desenlace reportado corresponde a un desenlace sustituto de morbilidad.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Referencias
2. Bourlière M, Gordon SC, Flamm SL, Cooper CL, Ramji A, Tong M, Ravendhran N, Vierling JM, Tran TT, Pianko S, Bansal MB, de Lédinghen V, Hyland RH, Stamm LM, Dvory-Sobol H, Svarovskaia E, Zhang J, Huang KC, Subramanian GM, Brainard DM, McHutchison JG, Verna EC, Buggisch P, Landis CS, Younes ZH, Curry MP, Strasser SI, Schiff ER, Reddy KR, Manns MP, Kowdley KV, Zeuzem S, POLARIS-1 and POLARIS-4 Investigators. Sofosbuvir, Velpatasvir, and Voxilaprevir for Previously Treated HCV Infection. The New England journal of medicine. 2017;376(22):2134-2146.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
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Baja: Existe incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen pocos estudios o estos tienen limitaciones.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certeza en la evidencia |
|
Mortalidad |
CRÍTICO |
⨁⨁◯◯ |
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Morbilidad asociada a hepatitis C |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Calidad de Vida |
CRÍTICO |
– |
|
Efectos adversos serios |
CRÍTICO |
⨁⨁◯◯ |
a. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente y los ensayos presentan muy pocos eventos.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que el desenlace reportado corresponde a un desenlace sustituto de morbilidad.
| Variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «realizar tratamiento prolongado con AAD (mayor a 12 semanas)».
Evidencia de investigación
No se encontraron estudios que evalúen valores y preferencias que respondan a la pregunta de interés.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar tratamiento con AAD de rescate (sofosbuvir/velpatsvir/voxilaprevir)» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «realizar tratamiento prolongado con AAD (mayor a 12 semanas)».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » realizar tratamiento con AAD de rescate (sofosbuvir/velpatsvir/voxilaprevir)» y “realizar tratamiento prolongado con AAD (mayor a 12 semanas)» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar tratamiento con AAD de rescate (sofosbuvir/velpatsvir/voxilaprevir)” no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.
Evidencia de investigación
Tabla N° 1 Precios referenciales
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ítem |
Posología |
Precio de mantener tratamiento prolongado con AAD (mayor a 12 semanas) |
Precio de tratamiento a AAD de rescate |
|
Tratamiento con AAD (CM Sofosbuvir 400Mg /velpatasvir 100Mg Oral Solido)1 |
1comp al día x 12 semanas |
$ 4.306.208 |
– |
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Tratamiento a AAD de rescate (sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir – 400/100/100 CP recubiertos) |
1 comp al día x 8 o 12 semanas |
– |
No se encuentra precio en Chile |
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Total |
$ 4.306.208 |
– |
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Fuente: (1) Canasta GES 2019
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de costos referenciales
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de costo-efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente reducido: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría si se recomendase “realizar tratamiento con AAD de rescate (sofosbuvir/velpatsvir/voxilaprevir)” , dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
Consideraciones adicionales
El panel considera que dado que no existe actualmente cobertura financiera para el fármaco de rescate podría aumentar la inequidad.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que «realizar tratamiento con AAD de rescate (sofosbuvir/velpatsvir/voxilaprevir)» SI es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar «realizar tratamiento con AAD de rescate (sofosbuvir/velpatsvir/voxilaprevir)» .