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Problema de Salud AUGE N°75

Tratamiento de personas de 15 años y más con Trastorno Bipolar

Juicio del Panel y Evidencia

En personas con trastorno bipolar en fase de mantención, el Ministerio de Salud SUGIERE NO realizar remediación funcional por sobre realizarla.
Comentarios del panel:
► En pacientes con mayor nivel de deterioro funcional esta intervención podría reportar mayores beneficios que una intervención grupal inespecífica.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «realizar remedicación funcional» en comparación a «no realizar» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia y experiencia clínica del equipo. Se destaca que, según la experiencia clínica del equipo, en pacientes con deterioro funcional laboral e interpersonal la remedición funcional podría tener un efecto favorable.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Realizar remediación funcional comparado tratamiento habitual para trastorno bipolar.

 

Pacientes

Personas con trastorno bipolar en fase de mantención.

 

Intervención

Realizar remediación funcional.

 

Comparación

Realizar tratamiento habitual.

 

Desenlaces

Estudios/

pacientes

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Deterioro funcional*

1 ensayo/ 157 pacientes [2]

Existe una mejoría de 6 puntos al utilizar remediación funcional. Pese a que no se entregaron errores estándar de forma precisa, se puede estimar que el efecto varía entre 4 puntos más a 12 puntos menos.

⊕⊕⊕1

Moderada

Realizar remediación funcional probablemente tiene poco efecto en funcionalidad.

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* Functioning Assessment Short Test: Escala que mide funcionalidad, de 0 a 72 puntos, donde puntajes menores es mayor funcionalidad.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.

Referencias

1. Kluwe-Schiavon B, Viola TW, Levandowski ML, Bortolotto VR, Azevedo e Souza LS, Tractenberg SG, Soares T. A systematic review of cognitive rehabilitation for bipolar disorder. Trends in psychiatry and psychotherapy. 2015;37(4):194-201.
2. Torrent C, Bonnin Cdel M, Martínez-Arán A, Valle J, Amann BL, González-Pinto A, Crespo JM, Ibáñez Á, Garcia-Portilla MP, Tabarés-Seisdedos R, Arango C, Colom F, Solé B, Pacchiarotti I, Rosa AR, Ayuso-Mateos JL, Anaya C, Fernández P, Landín-Romero R, Alonso-Lana S, Ortiz-Gil J, Segura B, Barbeito S, Vega P, Fernández M, Ugarte A, Subirà M, Cerrillo E, Custal N, Menchón JM, Saiz-Ruiz J, Rodao JM, Isella S, Alegría A, Al-Halabi S, Bobes J, Galván G, Saiz PA, Balanzá-Martínez V, Selva G, Fuentes-Durá I, Correa P, Mayoral M, Chiclana G, Merchan-Naranjo J, Rapado-Castro M, Salamero M, Vieta E. Efficacy of functional remediation in bipolar disorder: a multicenter randomized controlled study. The American journal of psychiatry. 2013;170(8):852-9.
3. Deckersbach T, Nierenberg AA, Kessler R, Lund HG, Ametrano RM, Sachs G, Rauch SL, Dougherty D. RESEARCH: Cognitive rehabilitation for bipolar disorder: An open trial for employed patients with residual depressive symptoms. CNS neuroscience & therapeutics. 2010;16(5):298-307.
4. Lahera G, Benito A, González-Barroso A, Guardiola R, Herrera S, Muchada B, Cojedor N, Fernández-Liria A. Social-cognitive bias and depressive symptoms in outpatients with bipolar disorder. Depression research and treatment. 2012;2012:670549.
5. Preiss M, Shatil E, Cermáková R, Cimermanová D, Ram I. Personalized cognitive training in unipolar and bipolar disorder: a study of cognitive functioning. Frontiers in human neuroscience. 2013;7:108.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «realizar remedicación funcional» en comparación a «no realizar» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia y experiencia clínica del equipo.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Realizar remediación funcional comparado tratamiento habitual para trastorno bipolar.

 

Pacientes

Personas con trastorno bipolar en fase de mantención.

 

Intervención

Realizar remediación funcional.

 

Comparación

Realizar tratamiento habitual.

 

Desenlaces

Estudios/

pacientes

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Deterioro funcional*

1 ensayo/ 157 pacientes [2]

Existe una mejoría de 6 puntos al utilizar remediación funcional. Pese a que no se entregaron errores estándar de forma precisa, se puede estimar que el efecto varía entre 4 puntos más a 12 puntos menos.

⊕⊕⊕1

Moderada

Realizar remediación funcional probablemente tiene poco efecto en funcionalidad.

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* Functioning Assessment Short Test: Escala que mide funcionalidad, de 0 a 72 puntos, donde puntajes menores es mayor funcionalidad.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.

Referencias

1. Kluwe-Schiavon B, Viola TW, Levandowski ML, Bortolotto VR, Azevedo e Souza LS, Tractenberg SG, Soares T. A systematic review of cognitive rehabilitation for bipolar disorder. Trends in psychiatry and psychotherapy. 2015;37(4):194-201.
2. Torrent C, Bonnin Cdel M, Martínez-Arán A, Valle J, Amann BL, González-Pinto A, Crespo JM, Ibáñez Á, Garcia-Portilla MP, Tabarés-Seisdedos R, Arango C, Colom F, Solé B, Pacchiarotti I, Rosa AR, Ayuso-Mateos JL, Anaya C, Fernández P, Landín-Romero R, Alonso-Lana S, Ortiz-Gil J, Segura B, Barbeito S, Vega P, Fernández M, Ugarte A, Subirà M, Cerrillo E, Custal N, Menchón JM, Saiz-Ruiz J, Rodao JM, Isella S, Alegría A, Al-Halabi S, Bobes J, Galván G, Saiz PA, Balanzá-Martínez V, Selva G, Fuentes-Durá I, Correa P, Mayoral M, Chiclana G, Merchan-Naranjo J, Rapado-Castro M, Salamero M, Vieta E. Efficacy of functional remediation in bipolar disorder: a multicenter randomized controlled study. The American journal of psychiatry. 2013;170(8):852-9.
3. Deckersbach T, Nierenberg AA, Kessler R, Lund HG, Ametrano RM, Sachs G, Rauch SL, Dougherty D. RESEARCH: Cognitive rehabilitation for bipolar disorder: An open trial for employed patients with residual depressive symptoms. CNS neuroscience & therapeutics. 2010;16(5):298-307.
4. Lahera G, Benito A, González-Barroso A, Guardiola R, Herrera S, Muchada B, Cojedor N, Fernández-Liria A. Social-cognitive bias and depressive symptoms in outpatients with bipolar disorder. Depression research and treatment. 2012;2012:670549.
5. Preiss M, Shatil E, Cermáková R, Cimermanová D, Ram I. Personalized cognitive training in unipolar and bipolar disorder: a study of cognitive functioning. Frontiers in human neuroscience. 2013;7:108.

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 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Moderada: Existe confianza respecto del efecto de «realizar remedicación funcional» en comparación a «no realizar».

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Deterioro funcional

CRÍTICA

⨁⨁⨁◯

MODERADOa

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «realizar remedicación funcional» y «no realizar». En pacientes con mayor nivel de deterioro funcional esta intervención podría reportar mayores beneficios que una intervención grupal inespecífica.

Evidencia de investigación

Se identificó un estudio (1) que evaluó las tasas de deserción y satisfacción de 11 participantes respecto a un programa de remedación funcional. Los participantes tenían diagnóstico de trastorno bipolar I, tenían entre 18 a 65 años, no tenían sintomatología maníaco ni depresión en las últimas ocho semanas (Altman Self-Rating Mania Rating Scale y Quick Inventory of Depressive Symptoms, respectivamente) y tenían que expresar al menos un grado moderado de deterioro funcional (Functioning Assessment Short Test). Se desarrolló un programa que intercalaba sesiones individuales y grupales de remediación funcional, centrado en memoria, memoria de trabajo, atención, velocidad de procesamiento de la información y planificación.
• La mayoría de los participantes refieren que lo más útil de las sesiones grupales es el intercambio de conocimiento experiencial entre los participantes, apreciando especialmente el intercambio de «consejos y trucos» entre ellos. Además, indicaron que les fue útil compartir con otras personas en situación similar.
• De las sesiones individuales, los pacientes destacaron como beneficioso la ayuda recibida para aceptar su enfermedad y lidiar con sus miedos y obstáculos diarios; la orientación personalizada para alcanzar sus objetivos y la planificación.
De doce pacientes, un paciente desertó en la segunda sesión individual indicando que el funcionamiento cognitivo no limitaba severamente su calidad de vida.

Referencias

1. Zyto S, Jabben N, Schulte PFJ, Regeer BJ, Kupka RW. A pilot study of a combined group and individual functional remediation program for patients with bipolar I disorder. J Affect Disord [Internet]. 2016 Apr 1 [cited 2018 Nov 26];194:9–15. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165032715311538?via%3Dihub Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

No favorece la intervención ni la comparación: Considerando que la intervención es «realizar remedicación funcional» y la comparación es «no realizar», el equipo elaborador de la Guía opinó que la costo-efectividad no favorece ninguna de las dos alternativas. Esto considerando que el equipo, con certeza moderada de la evidencia, determinó que los efectos deseables e indeseables de la remediación son triviales, y que posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes respecto a los que escogerían los pacientes.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos de «realizar remedicación funcional» son moderados si se compara con los costos de «no realizar», el equipo indica que generalmente se requieren aproximandamente 21 sesiones por profesional psicosocial entrenado.

Evidencia de investigación

Tabla: Precios Referenciales
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.

Intervención

sesión

Atención integral por terapeuta ocupacional

$1.250

Consulta o control por psicólogo clínico1

$ 11.870

Total, considerando 21 sesiones 

$26.250 -$249.270

Referencias

1. Precio de la base de datos Modalidad de Atención Institucional 2018, FONASA.
2. Precio total para prestador nivel 3 de la base de datos Modalidad de Libre Elección 2018, FONASA.

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 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.

Evidencia de investigación

No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de las intervenciones evaluadas ya que no son consideradas de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533), según lo establecido por el Ministerio de Salud en el “Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850”.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Reducida: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «realizar remedicación funcional», dado que en Chile existe escasa disponibilidad de este tipo de terapia.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «realizar remedicación funcional» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros), dado que no tiene grandes efectos adverso.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente no: El equipo elaborador de la Guía consideró que «realizar remedicación funcional» probablemente NO es factible implementar, dado que no hay suficientes profesionales entrenados en Chile.