Problema de Salud AUGE N°41
Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderado
ETD-5-2018
En personas mayores de 55 años con diagnóstico clínico de artrosis de RODILLA leve o moderada, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar ejercicio físico monitorizado y programado asociado a tratamiento farmacológico habitual por sobre realizar sólo tratamiento farmacológico habitual.
Comentarios del Panel de Expertos:
► Incorporar el ejercicio físico monitorizado y programado de manera precoz podría mejorar los efectos asociados a tratamiento farmacológico habitual.
► La planificación del ejercicio debiese basarse en cumplimiento de objetivos terapéuticos del tratamiento de la artrosis de RODILLA leve o moderada, y no en un número arbitrario o predefinido de sesiones.
El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se fomuló la recomendación.
A continuación, se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Triviales | Pequeños | Moderados | Grandes | Varía | No lo sé |
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Moderados: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos deseables de «añadir ejercicio físico monitorizado y programado al tratamiento farmacológico habitual» en comparación a «no añadir» son moderados, considerando la evidencia y experiencia clínica. Además, se señala que el ejercicio físico asociado a tratamiento farmacológico podría tener efectos significativos en la disminución del riesgo de caídas y disminución de la dependencia, pudiendo mejorar la calidad de vida.
Evidencia de investigación
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Ejercicio para artrosis de cadera. |
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Pacientes |
Personas mayores de 55 años con diagnóstico clínico de artrosis de rodilla leve o moderada. |
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Intervención |
Ejercicio físico monitorizado y programado asociado a tratamiento farmacológico habitual. |
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Comparación |
Sólo tratamiento farmacológico habitual. |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Pacientes / estudios |
Efecto |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Dolor inmediatamente después del tratamiento |
— 3537 pacientes / 44 ensayos en una revisión sistemática [6] |
DME: -0,49* (-0,59 a -0,39) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
El ejercicio monitorizado y programado podría tener poco efecto en el dolor inmediatamente después del tratamiento. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Dolor a mediano plazo (2-6 meses) |
— 1468 pacientes / 12 ensayos en una revisión sistemática [6] |
DME: -0,24* (-0,35 a -0,14) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
El ejercicio monitorizado y programado podría tener poco efecto en el dolor a mediano plazo, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Dolor a largo plazo (más de 6 meses) |
— 1272 pacientes / 8 ensayos en una revisión sistemática [6] |
DME: -0,52* (-1,01 menos a 0,03 menos) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
El ejercicio monitorizado y programado podría tener poco efecto en el dolor a largo plazo. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Funcionalidad inmediatamente después del tratamiento |
— 3913 pacientes / 44 ensayos en una revisión sistemática [6] |
DME: -0,52* (-0,64 a -0,39) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
El ejercicio monitorizado y programado podría tener poco efecto en la funcionalidad inmediatamente después del tratamiento. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Funcionalidad a mediano plazo (2-6 meses) |
— 1279 pacientes / 10 ensayos en una revisión sistemática [6] |
DME: -0,15 (-0,26 a -0,04) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
El ejercicio monitorizado y programado podría tener poco efecto en la funcionalidad a mediano plazo, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Funcionalidad a largo plazo (más de 6 meses) |
— 1266 pacientes / 8 ensayos en una revisión sistemática [6] |
DME: -0,57* (-1,05 a -0,1) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
El ejercicio monitorizado y programado podría tener poco efecto en la funcionalidad a largo plazo. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // DME: Diferencia de medias estandarizada // GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que ninguno de los ensayos fue ciego ni estaba claro si los evaluadores de desenlace fueron ciegos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que diferentes ensayos presentaban diferentes conclusiones.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de los efectos deseables e indeseables
| Grandes | Moderados | Pequeños | Triviales | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos indeseables de «añadir ejercicio físico monitorizado y programado al tratamiento farmacológico habitual» en comparación a «no añadir» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia y experiencia clínica. El panel señala realizar esta intervención monitoreada por profesionales del equipo de rehabilitación pordría evitar efectos indeseables generados por el ejercicio físico, evitando lesiones.
Evidencia de investigación
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Ejercicio para artrosis de cadera. |
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Pacientes |
Personas mayores de 55 años con diagnóstico clínico de artrosis de rodilla leve o moderada. |
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Intervención |
Ejercicio físico monitorizado y programado asociado a tratamiento farmacológico habitual. |
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Comparación |
Sólo tratamiento farmacológico habitual. |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Pacientes / estudios |
Efecto |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Dolor inmediatamente después del tratamiento |
— 3537 pacientes / 44 ensayos en una revisión sistemática [6] |
DME: -0,49* (-0,59 a -0,39) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
El ejercicio monitorizado y programado podría tener poco efecto en el dolor inmediatamente después del tratamiento. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Dolor a mediano plazo (2-6 meses) |
— 1468 pacientes / 12 ensayos en una revisión sistemática [6] |
DME: -0,24* (-0,35 a -0,14) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
El ejercicio monitorizado y programado podría tener poco efecto en el dolor a mediano plazo, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Dolor a largo plazo (más de 6 meses) |
— 1272 pacientes / 8 ensayos en una revisión sistemática [6] |
DME: -0,52* (-1,01 menos a 0,03 menos) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
El ejercicio monitorizado y programado podría tener poco efecto en el dolor a largo plazo. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Funcionalidad inmediatamente después del tratamiento |
— 3913 pacientes / 44 ensayos en una revisión sistemática [6] |
DME: -0,52* (-0,64 a -0,39) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
El ejercicio monitorizado y programado podría tener poco efecto en la funcionalidad inmediatamente después del tratamiento. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
|
Funcionalidad a mediano plazo (2-6 meses) |
— 1279 pacientes / 10 ensayos en una revisión sistemática [6] |
DME: -0,15 (-0,26 a -0,04) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
El ejercicio monitorizado y programado podría tener poco efecto en la funcionalidad a mediano plazo, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
|
Funcionalidad a largo plazo (más de 6 meses) |
— 1266 pacientes / 8 ensayos en una revisión sistemática [6] |
DME: -0,57* (-1,05 a -0,1) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
El ejercicio monitorizado y programado podría tener poco efecto en la funcionalidad a largo plazo. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // DME: Diferencia de medias estandarizada // GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que ninguno de los ensayos fue ciego ni estaba claro si los evaluadores de desenlace fueron ciegos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que diferentes ensayos presentaban diferentes conclusiones.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de los efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «realizar ejercicio físico monitorizado y programado asociado a tratamiento farmacológico habitual» en comparación a «realizar sólo tratamiento farmacológico habitual».
Evidencia de investigación
TABLA CERTEZA DE EVIDENCIA
|
Desenlaces |
Importancia |
Certeza en la evidencia (GRADE) |
|
Dolor inmediatamente después del tratamiento |
IMPORTANTE |
⊕◯◯◯ Muy baja |
|
Dolor a mediano plazo (2-6 meses) |
CRÍTICO |
⊕⊕◯◯ Baja |
|
Dolor a largo plazo (más de 6 meses) |
CRÍTICO |
⊕◯◯◯ Muy baja |
|
Funcionalidad inmediatamente después del tratamiento |
IMPORTANTE |
⊕◯◯◯ Muy baja |
|
Funcionalidad a mediano plazo (2-6 meses) |
CRÍTICO |
⊕⊕◯◯ Baja |
|
Funcionalidad a largo plazo (más de 6 meses) |
CRÍTICO |
⊕◯◯◯ Muy baja |
|
|
||
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que ninguno de los ensayos fue ciego ni estaba claro si los evaluadores de desenlace fueron ciegos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que diferentes ensayos presentaban diferentes conclusiones.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «añadir ejercicio físico monitorizado y programado al tratamiento farmacológico habitual» y «no añadir». Se señala que esta incertidumbre puede estar condicionada por la informacion que se le entregue al paciente respecto a los beneficios del ejercicio físico.
Evidencia de investigación
Se identificó una revisión sistemática (1) cuyo objetivo sintetizar estudios cualitativos sobre barreras y facilitadores de actividad física para pacientes con artrosis de cadera o rodilla. Se incluyeron diez estudios centrados en los regímenes de ejercicio o actividad física general. Dentro de los facilitadores se encontraron el objetivo de aliviar los síntomas y la movilidad; experiencias y creencias positivas de ejercicio; conocimiento; una actitud de «seguir adelante»; priorizar la actividad física; contar con profesionales de la salud y apoyo social. Por otro lado, las barreras identificadas fueron el dolor y limitaciones físicas; experiencias y creencias e información negativas de la actividad física; angustia relacionada con la artrosis; una actitud de resignación; la falta de motivación y de regulación del comportamiento, el apoyo profesional y social negativo.
Referencias
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de las preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «añadir ejercicio físico monitorizado y programado al tratamiento farmacológico habitual» y la comparación es «no añadir», el panel de expertos de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «añadir ejercicio físico monitorizado y programado al tratamiento farmacológico habitual», considerando que los efectos deseables son moderados, los indeseables triviales, que la certeza de la evidencia es baja y que posiblemente hay variabilidad o incertidumbre importante en lo que escogerían las personas.
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros despreciables: El panel de expertos de la Guía consideró que los costos y ahorros de «realizar ejercicio físico monitorizado y programado asociado a tratamiento farmacológico habitual» son despreciables si se compara con «no añadir», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
A continuación, se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.
Tabla de costos referenciales
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
|
ítem |
Intervención: realizar fisioterapia |
|
|
unitario |
total según n° de sesiones |
|
|
12 sesiones de kinesiologo en APS. Atención kinesiológica integral 1 |
$ 7.230 |
$ 86.760 |
|
4 sesiones de Terapeuta Ocupacional APS. Atención integral por terapeuta ocupacional. 2 |
$ 1.250 |
$ 5.000 |
|
10 sesiones de kinesiólogo en Hospital. Atención kinesiológica integral, al enfermo hosp. En UTI o intermedio (max. 1 diaria)1 |
$ 17.890 |
$ 178.900 |
|
TOTAL |
$ 270.660 |
|
Referencias
2. Precio total indicado de la base de datos Modalidad de Atención Institucional 2018, FONASA.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda de costos referenciales de las intervenciones
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Probablemente favorece la intervención. Considerando que la intervención es «añadir ejercicio físico monitorizado y programado al tratamiento farmacológico habitual» y la comparación es «no añadir», el panel de expertos de la Guía opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es «añadir ejercicio físico monitorizado y programado al tratamiento farmacológico habitual». El panel señala que la efectividad esta condicionada a que se realice por un equipo de rehabilitación y que sea a largo plazo.
No se realizó la búsqueda de evidencia que abordaran la costo-efectividad ya que las intervenciones evaluadas no es consideraron de alto costo, según el Decreto 80 «Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850».
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente ningún impacto: El panel de expertos de la Guía consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase «añadir ejercicio físico monitorizado y programado al tratamiento farmacológico habitual».
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «añadir ejercicio físico monitorizado y programado al tratamiento farmacológico habitual» SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «añadir ejercicio físico monitorizado y programado al tratamiento farmacológico habitual» probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc. Existe brecha de acceso a rehabilitación en algunos lugares en donde se pueda acceder a ejercicio físico monitorizado y programado para estos pacientes.