Guía de Práctica Clínica
Rehabilitación en Personas con Lesión Medular en Unidad de Paciente Crítico
Recomendaciones GRADE
Cómo interpretar las recomendaciones
Las recomendaciones de esta Guía fueron elaboradas de acuerdo al sistema “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE).
El sistema GRADE distingue la dirección de la recomendación, su fuerza y la certeza de la evidencia sobre la cual se realiza la recomendación
Grado de la recomendación
Las recomendaciones fuertes y condicionales deben interpretarse de la siguiente manera por los clínicos:
∴ FUERTE: Indican que existe una alternativa claramente superior, por lo que seguir la recomendación es la conducta más apropiada en TODAS o CASI TODAS LAS CIRCUNSTANCIAS O CASOS. Salvo casos muy justificados, la gran mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción recomendado.
Este tipo de recomendación puede ser
∴ CONDICIONAL: Seguir la recomendación es la conducta más adecuada en la MAYORÍA DE LOS CASOS, pero se requiere considerar y entender la evidencia de efectos, valores y preferencias, costos y disponibilidad de recursos en que se sustenta la recomendación. Estas recomendaciones se generan cuando existe incertidumbre respecto de cuál alternativa resulta mejor, por lo tanto distintas opciones pueden ser adecuadas para distintas personas o circunstancias. Para aplicar una recomendación condicional puede ser importante conversar con la persona los potenciales beneficios y riesgos de la intervención propuesta, y tomar una decisión en conjunto que sea coherente con las preferencias de cada persona.
Este tipo de recomendación puede ser
∴ BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS: Son recomendaciones excepcionales relacionadas con intervenciones que corresponden a estándares mínimos y necesarios para la atención en salud para las cuales no es necesario realizar una búsqueda de evidencia.
Estas recomendaciones estarán categorizadas como
Certeza de la evidencia
El concepto de certeza de la evidencia se refiere a la confianza que se tiene en que los estimadores del efecto son apropiados para apoyar una recomendación determinada. El sistema GRADE propone cuatro niveles de certeza en la evidencia:
| Certeza | Definición |
|---|---|
| Alta | Existe una alta confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación |
| Moderada | Existe una confianza moderada de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación |
| Baja | Existe incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe poca evidencia o porque esta tiene limitaciones. |
| Muy Baja | Existe considerable incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe muy poca evidencia o porque esta tiene limitaciones importantes. |
Para mayor información visite: Manual metódologico – Desarrollo de guías de práctica clínica
►La evaluación clínica funcional de la deglución incluye la historia clínica, el examen oromotor y sensorial oral, junto con la evaluación de la deglución de saliva, líquidos y alimentos en volúmenes crecientes según la tolerancia.
Condicional
Muy baja
►El panel considera que un inicio precoz de los neuromoduladores (una vez superado el periodo agudo) podría ofrecer beneficios a las personas con traumatismo raquimedular y dolor neuropático. Un esquema frecuente es iniciar dosis nocturna y titular según la sintomatología. Personas mayores pueden experimentar somnolencia con los neuromoduladores, por lo que es importante considerar este efecto adverso al momento de ajustar la dosis.
Condicional
Baja
►Esta recomendación considera que no existirían diferencias importantes en desenlaces de salud con un uso limitado del catéter urinario permanente en comparación al sondeo intermitente.
►Una vez que las personas superen su estadía en la UPC, la decisión de mantener el catéter urinario permanente o iniciar un sondeo intermitente va a depender de las circunstancias clínicas, el grado de autonomía de la persona y la red de apoyo con que cuente. La decisión final debiera ser asistida por equipos interdisciplinarios con experiencia en el manejo de personas con vejiga neurogénica
Condicional
Muy Baja
►La asistencia de la tos podría disminuir la mortalidad, favorecer el éxito del destete, disminuir la re intubación y el riesgo de neumonía. Estos beneficios podrían ser aún mayores en personas que no logren ventilar adecuadamente.
►Una forma de objetivar la eficacia de la tos es medir el flujo tusígeno máximo. Un flujo mayor a 160 litros por minuto se considera una tos eficaz.
Condicional
Muy baja
►La movilización precoz con bipedestación podría disminuir la estadía en unidad de paciente crítico, la incidencia de trombosis venosa profunda, de neumonía asociada a ventilación mecánica o lesiones por presión.
►Para poder realizar la bipedestación de forma segura, se requiere que la persona no tenga inestabilidad de la columna y no presente hipotensión ortostática. Por lo tanto la decisión debiera tomarse en conjunto con el equipo tratante.
►En personas tetrapléjicas y parapléjicas sin control de tronco, se requieren medidas de contención para poder realizar bipedestación terapéutica.
Condicional
Muy Baja
►Las personas que sufren un traumatismo raquimedular pueden experimentar constipación producto de un intestino neurogénico. Una vez que se logre estabilidad hemodinámica, pueden iniciarse laxantes osmóticos, titulando su dosis según respuesta.
Condicional
Muy baja
►El entrenamiento muscular respiratorio puede realizarse en personas con una lesión bajo C3 que se encuentren hemodinámicamente estable, con bajos niveles o sin sedación y que tengan la capacidad de comprender y cooperar con instrucciones simples. Una práctica frecuente es no superar el 60% de la presión inspiratoria máxima (PIM) para evitar la fatiga muscular respiratoria y sus complicaciones. En caso de comorbilidad con distrofia muscular, puede utilizarse un 30% de la PIM como máximo de seguridad.
Condicional
Muy baja
►El colchón antiescara por sí solo podría no prevenir la aparición de lesiones por presión. El panel considera que asociar el uso del colchón con cambios de posición cada 2 horas podría ser más efectivo que cada medida por separado.
Condicional
Muy baja